医院疑难病例讨论制度.docx

疑难病例讨论制度目的：规范疑难病例讨论，保证医疗质量和安全。范围：各临床科室。定义：指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。标准：（一）科室疑难病例讨论：临床科室每月至少组织2次疑难病例讨论。1、病例选择：入院1周未明确诊断、住院1月治疗效果不佳、特级护理持续1周以上或一级护理持续2周以上时,均应组织科内会诊讨论，以尽早明确诊断，确定治疗方案。2、准备工作：主管医师须事先收集、完善病历资料，明确讨论目的，告知患者或家属，做好讨论前准备。3、参加人员：科主任或主任医师（副主任医师）主持,科室初、中、高三级医师、护士长或责任护士参加。4、讨论：由主管医师汇报病历，提出存在问题及讨论目的，并解答有关病情、诊断、治疗等方面的提问，责任护士可给予病情补充。主持人查阅病历资料、询问病史，进行体格检查及精神检查，其他医师可做补充检查，主持人将病史及检查结果进行归纳报告。参加讨论的医师及护士按职称、年限由低到高分别发言，最后由主持人总结发言。总结发言应包括病史特点、症状体征、诊断及依据、鉴别诊断、治疗意见及需进一步完善的检查等。5、记录：主管医师负责将讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，并审阅、签名。记录内容包括：讨论时间、地点、主持人姓名及职称、参加人员姓名及职称、讨论目的、具体讨论意见（发言人应注明职称）、主持人总结意见、记录者等。讨论结果应记录于当日或次日的病程记录中。（二）全院疑难病例讨论：1、病例：各临床科室提供疑难或罕见病例，由医务科甄选一例进行全院疑难病例讨论。2、准备工作：讨论前主管医师应告知患者及家属，征得其同意与配合，并整理完善相关材料，作出书面摘要，科主任审核后报至医务科。讨论前12天，由医务科负责将病历摘要发给参加讨论人员。参加人员应提前了解病历，查阅资料做好发言准备。3、参加人员：讨论由医务科主持，并指定相应专业主任医师任主检。全院临床医师、药师及相关医技人员参加。4、讨论：由主管医师汇报病历，提出存在问题及讨论目的，并解答有关病情、诊断、治疗等方面的提问。主检人查阅病历资料、询问病史，进行体格检查及精神检查，其他医师可进行补充询问与检查，主检人将病史及检查结果进行归纳报告。参加讨论的医师按职称、年限由低到高分别发言,最后由主检人总结发言。总结发言应包括病史特点、症状体征、诊断及依据、鉴别诊断、治疗意见及需进一步完善的检本空旦寸。5、记录：主管医师负责将讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，并审阅、签名。记录内容包括：讨论时间、地点、参加人员、主持人姓名及职称、讨论目的、具体讨论意见（发言人应注明职称）、主检人总结意见、记录者等。讨论结果应记录于当日或次日的病程记录中。医务科对讨论进行简要纪录。内容包括：讨论时间、地点、主持人姓名、主检人姓名、病历提供者、讨论目的、参加人员、发言人、讨论结果、记录者等。6、反馈：每次病历讨论前先对上次讨论病例近一月的疗效或病情演变情况进行反馈并由医务科做记录。7、注意事项：参加人员应充分尊重患者及家属，保护患者隐私。科主任及带教医师应对参加讨论的医学生提出相关纪律要求。