ESRD 的抗血栓治疗.docx

ESRD的抗血栓治疗新型口服抗凝药物(NOACS)的问世增加了非瓣膜性房颤患者口服抗凝的用药选择，终末期肾脏病(endstagerena1disease,ESRD)的特殊性增加患者的出血风险，而ESRD的合并症又需要进行血栓形成的预防性给药。那NOACs能否用于ESRD合并房颤患者的卒中预防呢？慢性肾脏病：出血和血栓形成风险并存慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)患者多存在止血功能缺乏。CKD患者的固有血小板异常易增加出血风险。此外，由于细胞内二磷酸腺昔和5-羟色胺含量减少、环氧合酶活性缺陷、糖蛋白(GP)IIbZIIIa结合活性异常激活、血管前列腺素12(PGI2)形成增加和血管性血友病因子(VWF)改变导致血小板功能障碍。促红细胞生成素缺乏、贫血和药物治疗(阿司匹林、NSAIDs)等间接出血风险因素在CKD患者中也较为显著。尽管存在出血倾向，但CKD伴随的蛋白C/蛋白S活化障碍、动脉粥样硬化和弥漫性内皮损伤、纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-I)与组织型纤溶酶原激活物比值升高以及血管性血友病因子(VWF)受体表达缺陷相关的vWF水平升高均会促发血栓形成。此外，ESRD患者常见的合并症如房颤、充血性心力衰竭、左心房扩大、高血压和糖尿病使其血栓形成风险增加。因此，临床上使用口服抗凝药物预防和治疗血栓并发症时，应考虑患者可能存在的治疗矛盾，平衡出血和血栓形成风险。口服抗凝药物在ESRD患者中的应用血液透析人群中房颤的发生率为13%27%,比一般人群高1020倍，与慢性心衰、冠状动脉疾病、脑血管疾病、外周血管疾病、心脏瓣膜病等ESRD合并症密切相关。房颤增加了脑卒中和体循环血栓形成的风险。尽管新型口服抗凝药物(NOACs)的问世增加了非瓣膜性房颤患者口服抗凝的用药选择，但NOACs均在一定程度上经肾脏消除，在CKD患者中半衰期明显延长。因此CKD患者使用NOACs之前必须根据肾功能调整给药剂量。尽管达比加群可通过血液透析明显清除，但尚无关于其在eGFR<15m1/min患者中的给药建议。利伐沙班和阿哌沙班的说明书则仅提供了接受血液透析的eGFR<15m1/min患者的给药指南。由于缺乏在血液透析患者中进行的临床疗效和长期用药安全性研究，美国心脏协会和美国心脏病学会(AHA/ACO不建议ESRD患者使用达比加群、依度沙班和利伐沙班。在长期接受透析的患者中，阿哌沙班2.5mg/d(n=1317)或5mg/d(n=1034)的重大出血风险显著低于其它NOACs(利伐沙班n二244,达比加群n=281)和华法林(n二36757)。