城乡居民医保整合后运行情况调研报告.docx
城乡居民医保整合后运行情况调研报告根据县委主题教育安排，医保局党委结合工作实际，着眼群众反映强烈的“医保整合后群众受益度普遍下降”等问题，由局党委书记、局长牵头，局班子成员、系统内人大代表等21人组成调研组，分赴东南西北四个片区进行调研。本次调研共走访医疗卫生机构3XX个、村医保服务室3XX个，座谈医务人员、群众3IXX人次，典型案例分析IXX例，组织讨论XX次。通过调研，深入理清了我县城乡居民医保整合后运行情况、存在问题，并提出意见建议。一、全县医疗资源分布情况2023年底，全县共有各级各类医疗卫生机构共XX32个，其中：县级医疗机构XX所（综合医院1所，中医医院1所，专科医院3所），镇乡卫生院XX2所，社区卫生服务中心2所，社区卫生服务站XX个，村医保服务室XXXX2个，民营医院22家，个体诊所12XX个（其中：中医类诊所XXXX个），社会办医XX个。建成1个三级乙等综合医院、1个三级乙等中医医院、3个二级专科医院和XX个二级乙等综合医院。全县编制床位数XXXXXX0张，卫生技术人员XX3XXXX人，其中：执业（助理）医师2XX0XX人、注册护士1XXXX2人。全县每千人口拥有编制床位3.XX张，每千人拥有执业（助理）医师1.XX3人、注册护士1OXX人。二、医保整合前后基本情况（-）筹资标准。2023年新农合筹资标准个人120元/人、各级财政XX20元/人，2023年新农合筹资标准个人IXXO元/人、各级财政XXXXO元/人,2023年居保筹资标准个人230元/人、各级财政XXXXO元/人。筹资标准逐年提高，基金总额逐年扩大。（二）农民参保。医保整合前，农民参合率由2023年的XXXX.XX%提高到2023年的XXXX.XXXX%,基本实现“应参尽参应保尽保"。医保整合后，2023年农民参保率下降到XX2.11%。（三）门诊补偿。医保整合前，参合农民门诊统筹实际报销比为100%,门诊统筹基金账户余额家庭成员可共用。医保整合后，参保农民门诊统筹实际报销比XXO%,门诊统筹基金账户余额家庭成员不能共用。（四）住院补偿。医保整合前，参合农民住院实际补偿比2023年XXXX%（县夕卜3XX%、县级XXXX%、镇乡XXXX%）,2023年XXXX%（县外3XX%、县级XX0%s镇乡XXXX%）o医保整合后，2023年，参保群众住院实际补偿比为XX2%（县外XXO%、县级XX2%s镇乡xxxx%）0（五）健康扶贫。医保整合前，建档立卡贫困人口县内住院政策范围内费用通过新农合和大病保险报销100%,其中：镇乡住院自付不超过XX%,县级住院自付不超过%o通过新农合政策保障，贫困人口县内住院实际自付比2023年XX.XX%s2023年仅3.XXXX%（低于全市XX.02%平均水平），在此基础上，我县还筹资XXOO万元设立“卫生扶贫救助基金"对符合救助范围的建档立卡贫困患者医疗费用通过新农合报销后，自付医疗费用超过1000元的按XX0%-XX0%给予救助,累计救助30XX人次、I1XX万元，先后荣获XX省健康扶贫先进集体，连续两年蝉联全市健康扶贫工作一等奖。医保整合后，贫困人口县内住院政策范围内费用医保和大病保险报销比例下调至XX0%,按照甲、乙、丙分段报销后，2023年贫困人口县内住院实际自付比23.2XX%o（六）分级诊疔。医保整合前，2023年县乡医疗机构门急诊3XXXX.XX1万人次（县级10XX.XX3万人次、镇乡2XXXX.2XX万人次），出院23.0XX万人次（县级医院XX.20万人次、镇乡卫生院1XX.XXXX万人次），县域医共体实施医技协作3.XXXX万人次，为患者减少医疗费用2XXXX万元。2023年县乡医疗机构门急诊3XXXX.XX2万人次（县级1IXX.XXXX万人次、镇乡2XX3.XXXX万人次），出院2XX.XXXX万人次（县级XX.XXXX万人次、镇乡23.3XX万人次），县域医共体实施医技协作XX-OXX万人次，为患者减少医疗费用321万元。医保整合后，2023年县乡医疗机构门急诊XXXX.XXXX万人次（县级2XX.XXXX万人次、镇乡XX1.XXXX万人次）,总体上较2023年、2023年同期分别下降10.2XX%和XX.XX1%,但县级同比分别增长2.2XX%、0.XXXX%,而镇乡同比却分别下降1XX.XXXX%、13.0XX%o2023年县乡医疗机构出院XX.XXXX万人次（县级1XXXX万人次、镇乡3.XXXX万人次），总体上较2023年、2023年同期下降13XX%、XX.XXXX%,但县级同比分别增长2.0XX%和XX.XXXX%,而镇乡同比却分别下降3%和xx.xxxx%o（七）病员流向。医保整合前，通过新农合报销政策基础调控，有效引导群众合理就医、就近就医，初步形成了就医“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”新秩序和“小病在乡村、大病到医院、康复回镇乡”的新格局，镇乡、县级、县外住院分流比XX21,县域内就诊率XX2.1%。医保整合后，2023年，镇乡、县级、县外住院分流比XX:2.XX:1.XX,县域内就诊率XXXX.XX%,患者首选至I县级或县外住院治疗大幅增多。（）基金流向。医保整合前，新农合基金2023年支付比县外20%、县级3XX%s镇乡3XX%,新农合基金2023年支付比县外20%、县级3XX%、镇乡XX0%。医保整合后，2023年医保基金支付比县外2XX%、县级3XX%、镇乡32%,医保基金用于参保农民县内就医支出降低XX%o（九）医疗控费。县级医院门诊次均费用2023年、2023年、2023年分别为22XX.XX3元、23XX.XXXX元、21XX.11元；住院次均费用2023年、2023年、2023年分别为XXXX3XX.XXXX元、XX211.XX2元、XXXXXX0.XXXX元。镇中心卫生院门诊次均费用2023年、2023年、2023年分别为XX3.XX1元、XXXX.10元、XX0.03元；住院次均费用2023年、2023年、2023年分别为23XXXX.XXXX元、212XX.XXXX元、232XX.XXXX元。其他镇乡卫生院门诊次均费用2023年、2023年、2023年分别为XXXXXXXX元、XX2.XXXX元、XX3.XX0元；住院次均费用2023年、2023年、2023年分别为13XX2.XXXX元、IXXXXXX.XXXX元、13XXXX.XX0J1o（十）医疔收入。医保整合前，县乡医疗机构总收入2023年11XX22XX.0XX万元、2023年12XXXXXX3.XXXX万元（县级XX2XX00.1XX万元、XXXXXXXXXX.XXXX万元,镇乡XX2XX2XX.XXXX万元、XX20XXXX.0XX万元）；医保整合后，2023年县乡医疗机构总收入2XXXX01.XX3万元（县级23XXXX3.30万元、镇乡XX3XXXX.XX3万元），较2023年同期上升XX.XXXX%、较2023年同期下降1.XX1%（县级较2023年同期上升21.3XX%s较2023年同期上升10.XXXX%,镇乡较2023年同期上升3.XX1%、较2023年同期下降1XX.OXX%）o二、主要问题及原因（-）群众受益程度普遍下降。近两年农民个人缴费标准和国家财政补助都有所提高，但实际报销比却在下降，导致参保农民受益程度普遍降低，抵触情绪增加。具体情况为：一是门诊报销比例降低。参保农民门诊统筹报销比由过去的100%下调至今年的xxo%；一般诊疗费整合前可以在县、乡、村门诊统筹定点医疗机构全额报销，而今年只能在乡、村两级门诊统筹定点医疗机构按30元封顶报销；门诊普通慢性病报销由整合前每人每年最高可达2XX00元调整为今年的单病种每人每年不超过XXOO元、两种及以上每人每年不超过XXOO元；门诊特殊重症实际报销比例由整合前最高可达XXO%降低到今年的XXXX%,以终末期肾病血液透析重症患者为例，实际报销比整合前的xxxx%降至今年的xxxx%,预测患者全年人均自付费将比去年增加2.XX万元左右，导致这类慢病患者群体多次到市、县上访诉求提高报销比例。二是镇乡住院报销比降低。医保整合前住院治疗报销范围费用报销比例按照一般镇乡卫生院、镇中心卫生院、县级医院分别为XX。、XXXX%xXX3%,有效引导群众就近就医，基本实现“小病不出镇、大病不出县”；医保整合后按照医疗机构等级确定报销比例，镇乡卫生院由xxo%下调至xxxx%,镇中心卫生院（一级）由xxxx%下调至xxo%,镇中心卫生院（二级）由XXXX%下调至XX3%,县级医院（三级乙等）由XX3%下调至XXXX%,报销比例不同程度降低了2-12个百分点，而起付线不同程度提高了IOO-300元，导致县域内住院实际报销比由整合前的XXXX%下降至今年的XXXX%o三是重点人群报销比例降低。针对农村孕产妇住院分娩补助，医保整合前实行“一般镇乡卫生院、镇中心卫生院、县级医疗保健机构”三级限价报销补偿，顺产可报销XXOO-1200元,剖宫产可才艮销IXXXXo-2XXXX0元,同时给予XXOO元/人定额补助；医保整合后顺产报销不超过XXOO元、剖宫产报销不超过1200元，并取消定额补助，今年，农村孕产妇住院分娩实际报销比较2023年、2023年同期分别下降20.2XX%、21.XXXX%0针对严重精神障碍患者治疗康复，医保整合前在县级定点机构住院按可报销费用的XX0%补偿，在镇乡定点机构住院按可报销费用的xxxx%补偿；医保整合后实行分期治疗和院次限额付费，在县级定点机构（二级）单次不超过IOXXOO元，住院日不超过XXO天，年度支付不超过2次（间隔时间不低于XXO天），严重精神障碍”急性期、慢性恢复期、准回归期、合并症及并发症”的住院标准、报销范围界定不明确，2023年，严重精神障碍患者实际报销比由2023年的XX0.XXXX%s2023年的XXXX.XXXX%下降至今年的XXO,XX%0极大加重了严重精神障碍患者和农村孕产妇家庭、尤其是贫困家庭的经济负担，加剧了母婴安全的保障风险，增大了管控严重精神障碍患者肇事肇祸的压力。（二）分级诊疗制度实施受阻。今年，全县镇乡卫生院门急诊、出院人次较2023年同期分别下降13.1%.1XX.XX%,而到县外医疗机构就诊住院人次较2023年、2023年同期分别增长3XX%、XX3%,患者就医镇乡、县级、县外定点公立医疗机构分流比由去年的XX21变为今年的XX2XX1XX,首选县级或县外就诊就医比例提高，县内就诊率由去年的XX21%降至XXXXXX%,初步建立起的就诊“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”新秩序和就医“小病在乡村、大病到医院、康复回镇乡”新格局受到严重冲击，既增加了医保基金安全风险，又制约了分级诊疗制度实施和县域医疗共同体建设。主要原因有：一是调整后的医保报销政策起到逆向引导作用。医保整合后，市级三甲定点医院报销比例由XXXX%提高至Ixxo%,市内定点医疗机构按照“镇乡卫生院（社区卫生服务中心）、一级（无等级）、二级、三级乙等、三级甲等”分类确定报销比例和起付线；而在医保整合前，新农合则是综合考虑县内与县外、县城与镇乡、县级医院与城市医院之间的差异，按照既有利于基金安全，又强力导向分级诊疗的原则制定报销政策。客观地讲，虽然镇乡、县城和市级均有二级医疗机构，但医保部门在评定镇乡、县级、市级等级医院时，充分考虑各级医疗机构在功能定位等方面的不同，分类把握评定标准。虽然同为二级医院，但其在综合实力、服务水平、知名度影响力等方面都存在较大差距，市、县、乡同等级医疗机构如果报销比例和起付线相同，必将趋使患者首选同等级的市县医院看病就医，将严重削弱乡村医疗机构在医保控费方面“守门人”作用，导致镇乡卫生院首诊减少、“门可罗雀"县级以上医院人满为患、甚至“一号难挂、一床难求”。二是医保基金出现向上流动的逆向分布。医保整合前，新农合基金支付比保持在县外20%、县级3X
