入场作业人员基本信息表.docx

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入场作业人员基本信息表.docx

入场作业人员基本信息表姓名年龄工种电话性别籍贯身份证号码紧急联系人紧急电话入场时间：心率值高血压值：低血压值：是否异常：口正常口高血压（轻/中/重）高血压分为3级：1、（轻度）140-159mmHg.2、（中度）160-179mmHg.3.（重度）180mmHg有限公司：本人承诺如实申告下列疾病患病情况，并主动拒绝所患疾病不宜从事的工作，防止因身体疾患原因造成安全事故。自身健康状况描述（务必如实描述，否则后果自负）：一、是否患有下列疾病：口心脏病口高血压口贫血口癫痫口美尼尔氏综合征口眩晕口痣病口震颤麻痹口血液病口肺结核口哮喘口精神病口全身性皮肤病口听觉障碍口恐高症口肝脏疾病口影响肢体活动的神经系统疾病口吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除口其他妨碍从事本职工作的疾病和生理缺陷：（如有，请文字描述）二、是否患有下列职业病：口尘肺口职业性放射性疾病口职业中毒口物理因素所致职业病口生物因素所致职业病口职业性皮肤病口职业性耳鼻口口腔疾病口职业性眼病口职业性肿瘤其他职业病:如有以上患病情况请打特此申告。申告人（签名并印指模）：年月日

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