104.关节痛的诊断与治疗.pptx

关节痛的诊断与治疗演 讲 人2 0 2 4-0 8-0 9目录01.概念03.临床表现05.问诊要点02.病因与发生机制04.伴随症状06.临床诊治概念01关节痛（arthralgia）是关节疾病最常见的症状，可因单纯的关节病变或全身性疾病所致。关节痛分为急性和慢性两类。急性关节痛以关节及其周围组织的炎性反应为主，慢性关节痛则以关节囊肥厚及骨质增生为主。一、概念病因与发生机制021.外伤性 （1）急性损伤：因外力碰撞关节或关节过度伸展、屈曲，使关节骨质、肌肉、韧带等结构损伤，造成关节脱位或骨折，血管破裂出血，组织液渗出，关节肿胀而引起疼痛。（2）慢性损伤：持续的慢性机械损伤，或急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕，使关节润滑作用消失，长期摩擦关节面，产生慢性损伤。长期负重，使关节软骨及关节面破坏关节活动过度，可造成关节软骨的累积性损伤关节扭伤处理不当或骨折愈合不良，畸形愈合所致负重不平衡，造成关节慢性损伤。二、病因与发生机制2.感染性 病原微生物侵入关节内，如外伤后病原体直接侵入关节败血症时病原体经血液到达关节内关节邻近骨髓炎、软组织炎症、脓肿蔓延至关节内节穿刺时消毒不严或将关节外病原体带入关节内。常见的病原体有葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、结核分枝杆菌和梅毒螺旋体等。二、病因与发生机制3.变态反应和自身免疫性 （1）变态反应性关节炎：因病原微生物及其产物、药物、异种血清与血液中的抗体形成免疫复合物，流经关节沉积在关节腔，引起组织损伤和关节病变。如细菌性痢疾、过敏性紫癜和结核分枝杆菌感染所致的反应性关节炎。（2）自身免疫性关节炎：外来抗原或理化因素使宿主组织成分改变，形成自身抗原刺激机体产生自身抗体，引起器官和非器官特异性自身免疫病。关节病变是全身性损害之一，表现为滑膜充血水肿，软骨进行性破坏，导致关节畸形。如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮引起的关节病变。二、病因与发生机制4.退行性关节病 原发性：无明显局部病因，多见于肥胖老人，女性多见，有家族史，常有多关节受累继发性骨关节病变：多有创伤、感染或先天性畸形等基础病变，并与吸烟、肥胖和重体力劳动有关。多由于关节的炎症或慢性劳损、局部损伤等引起关节面发生退行性改变，软骨下骨板反应性增生，形成骨刺，导致关节肿胀、疼痛及功能受限。二、病因与发生机制5.代谢性骨病 维生素 D 代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病，如阳光照射不足、消化不良、维生素 D 缺乏和磷不足等。各种病因所致的骨质疏松性关节病，如老年性、失用性骨质疏松脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病，骨膜和关节腔组织脂蛋白转运代谢障碍性关节炎嘌呤代谢障碍所致的痛风某些代谢内分泌疾病如糖尿病性骨病、皮质醇增多症性骨病、甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病等均可出现关节疼痛。二、病因与发生机制6.骨关节肿瘤 良性肿瘤如骨样骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症。恶性骨肿瘤如骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维肉瘤、滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤。二、病因与发生机制7.药物性关节痛 急性痛风可由口服利尿剂，或由促尿酸排泄药物所激发。大剂量应用铁葡聚糖可使类风湿关节炎症状加重。关节内反复注射皮质激素可引起关节软骨的破坏性改变，而导致关节疼痛。在一些罕见的病例、服用巴比妥酸盐可引起称为巴比妥酸盐风湿病的关节疼痛。大剂量长期应用皮质激素可诱发股骨头坏死、产生髋关节疼痛。二、病因与发生机制临床表现03三、临 床 表 现1.外伤性关节痛 急性表现：外伤后即出现受损关节疼痛、肿胀和功能障碍。慢性表现：有明确外伤史，过度活动、负重及寒冷刺激时诱发，药物及物理治疗可缓解。三、临 床 表 现2.化脓性关节炎 起病急，全身中毒症状明显，畏寒、寒战、高热（体温高达 39以上）。病变关节红、肿、热、痛，位置深的关节红肿不明显，持续疼痛，功能严重障碍，被动活动剧痛。3.结核性关节炎 多发人群：儿童和青壮年，负重大、活动多、肌肉不发达的关节易患。早期症状：不明显，活动期乏力、低热、盗汗、食欲减退，病变关节肿胀疼痛（较化脓性轻），活动后加重。晚期表现：关节畸形和功能障碍，窦道形成有干酪样物质流出。三、临 床 表 现4.风湿性关节炎 起病急剧，链球菌感染后出现，膝、踝、肩、髋关节多见。病变关节红、肿、热、痛，呈游走性，肿胀时间短，1-6 周自然消肿，无关节僵直和畸形后遗症。三、临 床 表 现5.类风湿关节炎 起病关节：手中指指间关节首发疼痛，可累及其他指间关节、腕、踝、膝、髋关节，常对称。症状表现：病变关节活动受限，晨僵，可伴全身发热，晚期因肌肉萎缩、软骨增生出现畸形。三、临 床 表 现6.退行性关节炎 早期：步行、久站、天气变化时病变关节疼痛，休息后缓解，掌指及指间关节僵硬肿胀，活动不便，膝关节伴有关节腔积液、皮温高、边缘压痛。晚期：疼痛加重，向周围放射，关节有摩擦感、响声，肌肉挛缩呈屈曲畸形，跛行。三、临 床 表 现7.痛风关节炎 诱因：饮酒、劳累或高嘌呤饮食后急起关节剧痛，局部皮肤红肿灼热，夜间痛醒。常见部位：第 1 跖趾关节、趾关节，踝、手、膝、腕、肘关节也可受累。特点：呈自限性，易复发，晚期关节畸形，皮肤破溃，有白色乳酪状分泌物。三、临 床 表 现伴随症状04四、伴 随 症 状1.伴高热、畏寒、局部红肿热痛 化脓性关节炎。2.伴低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲下降 结核性关节炎。3.伴晨僵和关节畸形 类风湿关节炎。4.伴心肌炎、舞蹈病 风湿热。5.伴血尿酸升高、局部红肿热痛 痛风。6.伴皮肤红斑、光过敏、低热和多器官损害 系统性红斑狼疮。7.伴皮肤紫癜、腹痛、腹泻 关节受累型过敏性紫癜。问诊要点051.一般情况 询问患者的年龄、性别、职业等，不同年龄段、性别和职业的人可能患不同类型的关节痛。例如，类风湿关节炎多在中年女性中发病；体力劳动者可能更容易出现外伤性关节痛；老年人则常患退行性关节炎。五、问诊要点1.一般情况 起病方式：突然发生关节痛见于外伤、Reiter综合征、关节腔内出血（如血友病性关节炎）、痛风等。急性痛风常在夜间发生疼痛，损伤、手术、过度进食或饮酒后常可诱发。骨关节炎、类风湿关节炎、结核性关节炎、大骨节病等起病缓慢，病程较长。风湿性关节炎、银屑病性关节炎、风湿性多肌痛起病可急可缓。五、问诊要点2.疼痛特点 起病情况：突然起病还是缓慢起病？急性起病可能见于外伤性关节痛、化脓性关节炎、痛风关节炎等；慢性起病则可能是类风湿关节炎、结核性关节炎、退行性关节炎等。疼痛部位：具体是哪些关节疼痛？单个关节还是多个关节？不同类型的关节痛有其特定的好发部位，如风湿性关节炎以膝、踝、肩和髋关节多见；类风湿关节炎多从手中指指间关节首发，可累及多个对称关节。五、问诊要点2.疼痛特点 疼痛性质：是刺痛、胀痛、酸痛还是其他性质的疼痛？例如，化脓性关节炎常为剧烈疼痛，结核性关节炎疼痛程度相对较轻。疼痛程度：可以让患者用数字评分法（0-10 分）描述疼痛程度。严重的疼痛可能提示化脓性关节炎、痛风关节炎等。五、问诊要点2.疼痛特点 疼痛时间：疼痛是持续性还是间歇性的？在一天中的特定时间加重或减轻吗？如类风湿关节炎有晨僵现象；退行性关节炎在步行、久站和天气变化时疼痛加重。加重和缓解因素：了解什么情况下疼痛会加重，什么情况下会缓解。例如，外伤性关节痛在过度活动、负重及气候寒冷时诱发，药物及物理治疗后缓解；痛风关节炎在饮酒、劳累或高嘌呤饮食后急起疼痛，休息后可能有所缓解。五、问诊要点3.伴随症状 全身症状：是否有发热、乏力、盗汗、食欲减退等全身症状？全身中毒症状明显且高热可能是化脓性关节炎；乏力、低热、盗汗及食欲减退可能提示结核性关节炎。关节外表现：有无皮疹、红斑、眼部症状等？某些关节炎可能伴有特定的关节外表现，如风湿性关节炎可能出现环形红斑等。五、问诊要点3.伴随症状 功能障碍：关节疼痛是否影响了关节的活动功能？各个方向的被动活动是否引起疼痛？如化脓性关节炎功能严重障碍，被动活动剧痛。五、问诊要点4.既往史 外伤史：是否有过关节外伤？如有，可能是外伤性关节痛的病因。感染史：近期是否有链球菌感染等？可能与风湿性关节炎有关。家族史：家族中是否有人患有关节炎等疾病？某些关节炎有遗传倾向，如类风湿关节炎。其他疾病史：如糖尿病、高血脂等，可能影响关节健康。五、问诊要点5.治疗经过 是否进行过治疗？采用了哪些治疗方法？药物治疗、物理治疗还是手术治疗？治疗效果如何？了解患者的治疗经过有助于判断病情和调整治疗方案。五、问诊要点临床诊疗061.体格检查 观察关节的外形，有无肿胀、畸形、红斑等。化脓性关节炎病变关节红肿明显；类风湿关节炎晚期可出现关节畸形。检查关节的活动度，各个方向的被动活动是否引起疼痛。化脓性关节炎功能严重障碍，被动活动剧痛。六、临床诊疗1.体格检查 触诊关节，了解局部皮温、压痛情况。病变关节皮温增高、边缘压痛可能见于退行性关节炎。检查全身其他系统，如心脏、肺部、皮肤等，以发现可能的伴随疾病。风湿性关节炎可能伴有心脏炎等表现。六、临床诊疗2.辅助检查 实验室检查：血常规：化脓性关节炎可出现白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。血沉、C 反应蛋白：在炎症性关节病中常升高，可反映疾病的活动性。血尿酸：痛风关节炎患者血尿酸水平升高。抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等：有助于风湿性关节炎、类风湿关节炎的诊断。结核菌素试验、结核抗体、关节液结核菌培养等：对结核性关节炎的诊断有重要意义。六、临床诊疗2.辅助检查 影像学检查：X 线检查：可观察关节的骨质结构、关节间隙、有无畸形等。退行性关节炎可见关节间隙变窄、骨质增生等改变。CT 和 MRI：对于关节软组织病变的诊断价值较高，可显示关节周围软组织肿胀、骨髓水肿等。关节超声：可检测关节积液、滑膜增厚等情况，对痛风关节炎的诊断有一定帮助，可发现尿酸盐结晶沉积。六、临床诊疗2.辅助检查 关节穿刺：对于有明显关节积液的患者，可进行关节穿刺，抽取关节液进行检查。化脓性关节炎关节液为脓性，结核性关节炎关节液可找到结核菌，痛风关节炎关节液中可见尿酸盐结晶。六、临床诊疗3.治疗一般治疗：休息：在关节痛急性发作期，应让患者充分休息，避免关节过度活动，以减轻疼痛和炎症。物理治疗：可采用热敷、冷敷、按摩、针灸、超声波治疗等物理方法，缓解疼痛，改善关节功能。运动疗法：在病情缓解期，应根据患者的具体情况制定个性化的运动方案，进行适当的关节功能锻炼，以增强关节周围肌肉力量，提高关节稳定性。心理支持：关节痛可能会给患者带来身体和心理上的痛苦，应给予患者心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。六、临床诊疗3.治疗药物治疗：非甾体类抗炎药：如布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布等，可缓解疼痛和炎症。改善病情抗风湿药：对于类风湿关节炎、风湿性关节炎等慢性炎症性关节病，可使用甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等改善病情抗风湿药，延缓病情进展。生物制剂：对于病情严重、传统治疗效果不佳的患者，可使用生物制剂，如肿瘤坏死因子抑制剂、白细胞介素-6 受体拮抗剂等。糖皮质激素：在病情严重时可短期使用糖皮质激素，以迅速控制炎症，但应避免长期大剂量使用，以免引起不良反应。抗痛风药物：痛风关节炎患者在急性发作期可使用非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素等缓解疼痛，缓解期可使用别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等降尿酸药物，预防痛风发作。其他药物：如氨基葡萄糖可促进关节软骨的修复和再生，用于退行性关节炎的治疗；抗结核药物用于结核性关节炎的治疗。六、临床诊疗3.治疗手术治疗：对于病情严重、保守治疗无效的患者，可考虑手术治疗。如关节镜清理术、关节置换术、病灶清除术、关节融合术等。六、临床诊疗谢谢聆听演 讲 人2 0 2 4-0 8-0 9