021.结肠镜检查肠道准备专家共识意见.pptx
结肠镜检查肠道准备专结肠镜检查肠道准备专家共识意见家共识意见演讲人目录目录01.01.肠道准备的必要性02.02.肠道准备的质量控制及质量评分03.03.常用肠道清洁剂的推荐使用策略04.04.提高肠道准备质量的有效措施05.05.肠道准备的个体化应用06.06.肠道准备的宣教方式自2019年中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会、中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会发布中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2019，上海）以来，随着国内人群对于结肠镜检查的需求普遍加大，国内消化内镜技术得以飞速发展，质量控制体系逐渐健全，人工智能评价领域逐渐开展。因此，为进一步更新相关进展，我们聚焦结肠镜检查前的肠道准备，借鉴国内外最新的相关研究，制定符合我国国情的专家共识意见，以期为行结肠镜检查患者的肠道准备方案提供指导，提高国内结肠镜诊疗的整体质量。本共识意见主要从结肠镜检查前肠道准备的必要性、质量控制及质量评分、常用肠道清洁剂的推荐使用策略、提高肠道准备质量的有效措施、肠道准备的个体化应用、肠道准备的宣教方式共6个方面分别进行阐述，对结肠镜检查前相关肠道准备的实施与策略提供指导性建议，供临床医师参考。本共识意见的制定方法如下：（1）成立筹备小组；（2）分组进行文献检索，数据库包括：PubMed、Embase、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普医药等，参考国内外相关共识和指南，对筛选后的文献进行评价分级；（3）采用“推荐等级的评估、制定与评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系统”评估证据质量和推荐强度，证据质量分为高、中、低和极低4个等级，推荐强度分为强和弱2个等级（表1），证据质量仅为决定推荐强度的因素之一，低质量证据亦有可能获得强推荐；（4）召开专家研讨会，与会专家进行讨论、表决并提出修改意见（表决选择：完全同意；同意，有部分保留意见；反对，有部分保留意见；完全反对），以+表决人数80%认为达成共识，纳入本共识意见。表1GRADE系统的证据质量与推荐强度分级肠道准备的必要性肠道准备的必要性肠道准备的必要性肠道准备的必要性推荐意见1：结肠镜检查前，评估患者身体状况允许的情况下，推荐常规进行肠道准备。（证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：97.1%）依据：充分的肠道准备是高质量结肠镜检查的前提，与结肠镜检查的诊断准确性和治疗安全性密切相关。肠道准备不充分可导致操作时间延长、结肠镜检查难度增加、检查不完全、病变漏诊风险以及并发症发生风险增加1,2。肠道准备成功率是结肠镜检查质量控制的核心指标，合格的肠道准备成功率应90%3,4。肠道准备的质量控制及质量评肠道准备的质量控制及质量评分分肠道准备的质量控制及质量评分肠道准备的质量控制及质量评分推荐意见2：在进行结肠镜检查时，内镜医师应当评估患者的肠道准备质量，并由所在医疗卫生机构定期评估患者肠道准备的合格率。（证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100.0%）依据：结肠镜检查被认为是早期诊断结直肠病变、筛查结直肠癌以及进行早期结直肠病变治疗的重要手段。肠道准备的质量与结肠镜诊断的准确性及其治疗的安全性紧密相关5。一项meta分析提示：低质量的肠道准备不利于腺瘤的检出，而中、高质量的肠道准备在腺瘤检出率方面差异无统计学意义6。为了提高肠道准备的质量，推荐内镜医师在结肠镜检查时评估患者的肠道准备情况并进行记录7,8，由所在医疗机构定期评估患者肠道准备的合格情况8。肠道准备的质量控制及质量评分肠道准备的质量控制及质量评分推荐意见3：推荐内镜医师在结肠镜检查时采用波士顿肠道准备评分量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）进行肠道准备质量评估。（证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100.0%）依据：在结肠镜检查报告中记录肠道准备质量评估结果非常重要。目前有多种肠道准备评分量表，包括BBPS（表2）、渥太华肠道准备评分量表（Ottawa bowel preparation scale，OBPS）等；近年来随着人工智能的发展，也有相应辅助工具可实时反馈肠道准备质量9。其中BBPS稳定性较高，总肠段和分肠段BBPS肠道准备的质量控制及质量评分肠道准备的质量控制及质量评分评分越高，息肉检出率越高，且稳定性好、易于学习和推广使用10，通常将BBPS评分6分认为是肠道准备充分，可进一步降低腺瘤漏诊率11。因此，建议内镜医师在结肠镜检查时应对患者的肠道准备情况进行评估并记录，以便患者在后续的肠道准备中选择合适的清洁方案。波士顿肠道准备评分量表的评分标准波士顿肠道准备评分量表的评分标准推荐意见4：人工智能评分系统有助于肠道准备情况的评估。（证据质量：中；推荐强度：弱；共识水平：100.0%）依据：近年来，人工智能技术在医疗领域的应用日益广泛，在肠镜检查中，基于深度学习的人工智能已经可以实现实时反馈肠道准备质量，通过客观评估肠道准备情况，进行清洁度评分及实时监测9，12。人工智能评分系统，一方面可更加客观地将患者的肠道准备质量情况定量化表达，减少内镜医师的工作负担和评分误差，从而减少内镜检查质量的错误评估及推荐复查结肠镜检查的间隔；另一方面让诊疗机构更加客观清楚地了解到肠道准备质量，进而有效地做好质量控制工作，有利于加快提高肠道清洁质量，选择更适宜患者的清肠方法。因此，经过人群大样本、多中心的验证之后，人工智能评分系统有望成为综合评估肠道准备情况的有效方法。常用肠道清洁剂的推荐使用策常用肠道清洁剂的推荐使用策略略常用肠道清洁剂的推荐使用策略常用肠道清洁剂的推荐使用策略理想的结肠镜检查肠道准备方法应该具有以下特点：能短时间内排空结肠的粪便；不引起结肠黏膜的改变；不会引起患者不适；不导致水电解质的紊乱；价格适中3。但目前临床上常用的肠道清洁剂各具特点，尚不能完全满足上述标准，需要根据具体的人群选择合适的清肠剂。为了改进肠道准备质量，建议结肠镜检查前选择肠道清洁方案时，应充分考虑患者的整体健康状况、病史、服药史、口味偏好、既往肠道准备情况等因素，结合清洁方案的疗效、成本、安全性和耐受性等条件，制定合适的肠道准备方案。常用肠道清洁剂的推荐使用策略常用肠道清洁剂的推荐使用策略（一）聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）电解质散推荐意见推荐意见5 5：PEGPEG电解质散是目前中国人群使用最普遍的肠道清洁剂。（证据质量：中；电解质散是目前中国人群使用最普遍的肠道清洁剂。（证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：推荐强度：强；共识水平：94.1%94.1%）依据：PEG为惰性乙烯氧化物形成的聚合物，加水配成等渗性溶液服用，其为容积性泻药，不吸收、不代谢，通过口服大量液体清洗肠道，对肠道的吸收和分泌功能无明显影响，也不易引起水电解质紊乱。相比较其他导泻剂在肠道准备中的应用，PEG在肠道准备质量、不良反应发生率、患者耐受性等方面具有优势，且目前在国内应用广泛。有研究对比了PEG和硫酸镁清洁方案，硫酸镁组的肠道清洁有效率显著低于PEG组，而不良反应发生率高于PEG组13。复方聚乙二醇电解质散服用的顺应性，极大程度影响肠道准备效果。国内研究显示，对于不存在肠道准备不充分危险因素的患者，可采用2 L PEG单次剂量方案，其清洁效果与4 L PEG方案相似，而不良反应发生率显著降低，患者依从性及耐受性明显提高14。常用肠道清洁剂的推荐使用策略常用肠道清洁剂的推荐使用策略单次PEG方案常规用法：在结肠镜检查前46 h开始服用，2 h内服完；服药期间可以通过适量运动和腹部按摩来加速肠道蠕动排泄。一般开始服药1 h后肠道运动加快，逐渐开始排便。排便前患者可能感到腹胀，可暂缓服用，待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便。如排便性状达不到上述要求，可加服PEG溶液或清水，但总量一般不超过4 L。常用肠道清洁剂的推荐使用策略常用肠道清洁剂的推荐使用策略推荐意见推荐意见6 6：对于存在肠道准备不充分危险因素的患者，可适当增加：对于存在肠道准备不充分危险因素的患者，可适当增加PEGPEG用量，并采用分次服用方用量，并采用分次服用方案。（证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：案。（证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100.0%100.0%）依据：在存在肠道准备不充分危险因素的患者中，应用常规方案进行肠道准备，可能难以取得高质量的肠道准备效果，进而降低结肠镜检查的有效性和安全性15。一项纳入404例患者的回顾性研究发现，出现便秘症状（每周排便少于3次）与结肠镜检查前肠道准备不充分紧密相关16。一项前瞻性队列研究显示，慢性便秘症状、依从性差和饮食限制不足为肠道准备不充分的独立危险因素17。国内外多项研究指出，便秘、体重指数（body mass index，BMI）过高、男性、高龄、结肠手术史、伴有其他基础疾病（如糖尿病、帕金森病）、服用药物（如抗抑郁药）等因素可影响肠道准备效果18,19,20。结合国内外文献以及我国人群的特征，以下因素为我国肠道准备不充分的危险因素：慢性便秘、未严格按照要求进行肠道准备（如术前高纤维饮食、PEG服用量不足）、BMI25 kg/m2、年龄70岁、结肠外科手术史、伴有其他疾病（如糖尿病、帕金森病、卒中或脊髓损伤病史）、应用三环类抗抑郁药物或麻醉剂等21，对于存在以上危险因素的患者，可采用PEG分次服用的方案进行肠道准备，常用肠道清洁剂的推荐使用策略常用肠道清洁剂的推荐使用策略必要时需酌情采取额外的肠道准备措施。一项meta分析发现，和单次剂量相比，分剂量方案提供了较好的肠道准备质量，而且分剂量方案中愿意再次进行肠道准备的患者比例较高22。另外，有研究显示，分次剂量方案可显著降低患者不良事件发生率，并可提高患者满意度、患者依从性、肠道准备质量、盲肠插管率、操作安全性以及右半结肠的腺瘤检出率22,23,24。分次服用PEG方案常规用法：（1）3 L PEG方案，分次服用，即肠道检查前1012 h服用1 L，检查当天检查前46 h服用2 L；（2）4 L PEG方案，分次服用，即肠道检查前1012 h服用2 L，检查当天检查前46 h服用2 L。常用肠道清洁剂的推荐使用策略常用肠道清洁剂的推荐使用策略推荐意见推荐意见7 7：服用：服用PEGPEG搭配运动饮料调节口味等方式可改善患者依从性、提高肠道准备质量。搭配运动饮料调节口味等方式可改善患者依从性、提高肠道准备质量。（证据质量：中；推荐强度：弱；共识水平：（证据质量：中；推荐强度：弱；共识水平：100.0%100.0%）依据：据统计，5%15%的患者，因PEG口服液体量较大或口味欠佳无法完成肠道准备。有研究显示，应用运动饮料调节口味可显著改善患者依从性，同时控制服药速度、按揉腹部、服药期间多运动可减少患者呕吐和腹胀发生风险，提高愿意再次使用PEG方案患者比例，提高肠道准备质量25,26。此外，多项研究显示，咀嚼口香糖可进一步提高服用PEG进行肠道准备患者的舒适度，提高患者依从性，加快肠蠕动速度，缓解腹胀等不适，且恶心、呕吐、头晕等症状的发生率均显著低于对照组研究对象27,28。硫酸盐硫酸盐推荐意见推荐意见8 8：复方口服硫酸盐溶液（：复方口服硫酸盐溶液（oral sulphate solutionoral sulphate solution，OSSOSS）是有效）是有效的肠道准备药物。（证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：的肠道准备药物。（证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：94.3%94.3%）依据：OSS为近年在中国上市的新型肠道准备药物，也称为硫酸镁钠钾口服用浓溶液，主要成分为硫酸钠，为渗透性泻药，依靠硫酸根离子提供渗透压，同时补充钠离子和钾离子，降低水电解质紊乱发生风险。根据多中心随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）发现，OSS与4 L PEG以及复方匹克硫酸钠相比，肠道准备成功率均较高29,30，并可显著提高腺瘤检
