010.中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识2023.pptx

中国老年社区获得性肺炎急诊中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识诊疗专家共识20232023演讲人2023-11-09近日，中华医学会急诊分会组织国内急诊、呼吸危重症、微生物和临床药学的多学科专家，成立中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗共识(指南共识注册编号:PREPARE-2023CN141)专家组，结合国内、外文献和临床实践，采用德尔菲调查法，制定了中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识2023一、老年 CAP 的流行病学特点老年老年 CAP CAP 的流行病学特点的流行病学特点社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是下呼吸道感染的常见类型之一，由于老年人基础疾病多，全身器官功能减退，呼吸免疫系统及防御功能低下，CAP 患者有更高的病死率，与年龄呈明显相关性，年龄越大则病死率相应增大，特别是 65岁以上患者的病死率明显上升。调查显示我国老年 CAP的住院病死率为 5.7%，高龄老年 CAP 住院病死率高达11.9%，超过 75%的老年 CAP 患者合并基础疾病，最常见的前三位是心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病。推荐意见 1:老年 CAP 发病率呈明显的季节波动和地域差异;心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病是老年 CAP 最常见的合并症;随着年龄和合并症的增加，发病率和病死率均明显升高。二、老年 CAP 发生的危险因素老年老年 CAP CAP 发生的危险因素发生的危险因素高龄和基础病是老年 CAP 发生不良预后的首要危险因素，年龄 85岁是老年 CAP 死亡的独立危险因素，高龄老年人由于多种危险因素均可导致患者合并耐药菌感染。多个研究显示慢性肺病，严重肾病，充血性心力衰竭，恶性肿瘤，糖尿病、恶病质和老年 CAP 与更长住院时间和更高的病死率相关。吸入性肺炎是老年 CAP 的主要病因之一，有研究显示吸入性肺炎占老年 CAP 的近 70%。老年人多存在意识障碍、吞咽困难、咳嗽反射受损等，隐形误吸是老年吸入性肺炎的主要原因。有研究发现男性、神经系统疾患、肺部基础疾病和服用特定药物(抗癫痫药、质子泵抑制剂)等均和误吸密切相关。老年人免疫功能随着年龄增长而逐渐降低，免疫功能是决定老年 CAP 预后的主要因素。肌少症是老年人的主要特征，可导致站立困难、步履缓慢，易发生跌倒骨折，还会影响器官功能，引发心脏和呼吸衰竭。老年老年 CAP CAP 发生的危险因素发生的危险因素有研究显示肌少症是老年 CAP 患者死亡和发生脓毒症性休克的主要危险因素，特别在老年女性中高发。居住于养老院是老年 CAP 的独立危险因素，养老院老人吸入性肺炎的发生率很高，高龄、卧床和合并症是导致养老院 CAP 患者住院死亡的重要风险因素。推荐意见 2:高龄、基础病、吞咽功能障碍、免疫功能低下、肌少症和居住于养老院是老年 CAP 发生的主要危险因素。推荐意见 3:吞咽困难和咳嗽反射障碍导致的隐形误吸是老年吸入性肺炎的主要原因。三、老年 CAP 的致病菌分布老年老年 CAP CAP 的致病菌分布的致病菌分布肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人 CAP 的主要致病原，与其明显不同的是，老年 CAP 患者主要以革兰阴性杆菌为主，尤高龄老人更为明显。国内研究发现老年 CAP 患者的常见病原菌主要是革兰阴性杆菌，以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等为主;革兰阳性球菌以肺炎链球菌为主;同时也有真菌、不典型致病菌等。老年CAP 的致病菌与患者的基础状态和免疫状态密切相关，有研究发现 60 岁以上老年 CAP 合并慢性基础病(心肺、肾脏、肝脏、糖尿病、中枢神经系统疾病、肿瘤和结构性肺病等)，容易并发革兰阴性杆菌感染。老年 CAP 常存在多种病原体混合感染。80 岁以上老年人 CAP 要警惕合并多种病原体感染，革兰阴性菌常合并病毒感染。病毒感染也常继发细菌和真菌感染，有研究指出病毒感染后可引起肺泡上皮损伤和纤毛功能受损，促使细菌黏附和定植增加，易继发细菌感染。单纯抗细菌或抗病毒治疗效果不佳的患者，特别是重症患者需警惕多种病原体感染的可能，应尽快完善相关病原学检查，及时调整治疗方案。老年老年 CAP CAP 的致病菌分布的致病菌分布老年 CAP 合并真菌感染也较为常见，尤以伴随心、脑血管疾病、恶性肿瘤等基础病的高龄老人更为多见，主要与老年人免疫功能低下、应用广谱抗菌药物等密切相关。病原体以念珠菌属为主，也可见曲真菌。值得关注的是老年 CAP 患者普通痰培养真菌检出率较低，支气管肺泡灌洗和支气管镜肺组织活检可明显提高检出率。老年 CAP 多重耐药菌感染的危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、免疫抑制、糖尿病、抑酸药的使用、接受鼻胃管治疗、90 d 内抗菌药物的使用等，多种危险因素均可导致患者合并耐药菌感染(见表 1)。老年人合并多种基础疾病(充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾衰竭、糖尿病等)时，须评估产超广谱-内酰胺酶(ESBL)肠杆菌的耐药风险 24。有研究发现年龄 75 岁老年 CAP 患者中，耐碳青霉烯革兰氏阴性菌感染病死率很高。此外，老年人反复感染且长期使用抗菌药物时，须对铜绿假单胞菌感染的危险因素进行分层。老年老年 CAP CAP 的致病菌分布的致病菌分布推荐意见 4:老年 CAP 致病菌的分布具备老年患者的固有特点，革兰阴性杆菌和肺炎链球菌仍是主要的致病菌之一，常存在多重耐药菌感染和多种病原体混合感染，要重视病毒和真菌感染。四、老年 CAP 的不典型表现和诊断老年老年 CAP CAP 的不典型表现和诊断的不典型表现和诊断通常通过临床症状(呼吸道症状、发热和呼吸困难等)、体征(肺部听诊湿性啰音等)、实验室和影像学检查对 CAP 做出诊断。老年 CAP 患者基础病多，肺部感染易出现脏器失代偿，与年轻患者相比，患者胸痛、咳嗽、发热和白细胞增多等临床表现并不常见 28。有研究显示老年 CAP 患者常以意识改变和精神症状(谵妄、意识模糊)为首发症状出现 29，特别是高龄 CAP 老人常出现跌倒、尿失禁、消化道症状(食欲下降、呕吐、腹痛、腹泻等)、全身症状(疲劳、乏力)等肺外不典型症状 18,28。高龄 CAP 老人易出现“隐匿性”呼吸衰竭，呼吸频率增快(大于 30 次/min)可作为鉴别诊断的一个敏感指标，随着年龄的增加，呼吸困难症状往往也越重，应重视高龄老年 CAP 呼吸困难症状的评估，警惕呼吸衰竭的发生 18。老年老年 CAP CAP 的不典型表现和诊断的不典型表现和诊断此外，老年人不明原因心率增快也需要警惕 CAP 的可能，急诊医师应重视老年患者相关体格检查，对于 CAP 的诊断和鉴别诊断具有重要作用。传统的炎症指标如白细胞计数、C 反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)等联合检测有助于评估 CAP 的病情变化、预后结局和制定治疗方案。病原学诊断是 CAP 有效合理治疗的基础，同时对病原体的流行监测也具有重要意义。虽然我国成人 CAP 指南并不要求对轻症门诊治疗的 CAP 患者常规进行微生物学检查 15，但是对初始经验性抗菌治疗无效、急诊留观、住院、抢救室、EICU 和来自护理院的老年 CAP 患者需要进行病原学检查。病原学检测方法主要有传统微生物培养、针对军团菌和肺炎链球菌的尿抗原检测、流感病毒抗原快速检测、核酸分子扩增检测、微生物基因序列分析 宏基因组测序(mNGS)及靶向基因组测序(tNGS)等 30-31。老年老年 CAP CAP 的不典型表现和诊断的不典型表现和诊断老年 CAP 患者临床症状和实验室相关检查往往不特异，因此影像学证据在老年 CAP 的诊断中具有重要作用。胸部 X线片可以发现部分患者肺部存在渗出或浸润病灶，但很难与肺纤维化或充血性心脏衰竭相鉴别，常导致漏诊或者误诊 32。肺部 CT 作为一种精度更高的影像技术，敏感性要明显好于胸部 X 线片，推荐作为 CAP 诊断的首要检查工具，特别对肺水肿、肺梗死、肺间质纤维化、肺血管炎等具有良好的鉴别作用。此外，肺 CT 对老年 CAP 的预后也具有很好的评估作用，肺 CT 显示双肺浸润性改变是老年 CAP 死亡的独立预测因素 33。对于有合并症、免疫功能低下的老年 CAP 可疑患者，应常规进行胸部影像学(肺部 CT)检查。推荐意见 5:部分老年 CAP 患者临床症状可以不典型，如出现不明原因的消化道症状、全身症状、精神意识改变、尿失禁、疲劳和跌倒等肺外症状，应及时行胸部影像学检查(肺 CT 首选)明确有无肺炎。老年老年 CAP CAP 的不典型表现和诊断的不典型表现和诊断推荐意见 6:应重视老年患者的体格检查，警惕“隐匿性”呼吸衰竭，呼吸频率和心率增快是老年 CAP 患者的重要体征。推荐意见 7:初始经验性抗菌治疗无效、急诊留观、抢救、EICU 和来自养老院的老年 CAP 患者需要进行病原学检查。五、常用的老年 CAP 严重程度评分常用的老年常用的老年 CAP CAP 严重程度评分严重程度评分病情严重程度关系到老年 CAP 患者在急诊的分区处置，是否需要住院，初始抗菌药物的选择，进一步实验室检查的强度，甚至判定患者病情是否会加重需要入住 ICU 等。因此对患者进行早期的病情评估，快速准确识别出重症 CAP 患者，对改善患者预后十分重要。01有研究证实肾功能、D-二聚体、C-反应蛋白(CRP)、血糖、低蛋白血症、中性粒细胞与淋巴细胞比率(NLR)、胸腔积液、双侧病变、多叶段受累是评估老年 CAP 病情严重程度和预后的主要指标 34-35。02目前，在临床上较为常用的评估指标有肺炎严重指数(PSI)、CURB-65 评分、APACHE II评分和 A-DROP 评分等 36。其中，PSI 评分存在较高的特异性，但较为繁杂，适用于 EICU 患者进行预后评估。03常用的老年常用的老年 CAP CAP 严重程度评分严重程度评分相较而言，CURB-65 评分内含五项指标，具有简便、敏感度高、可操作性强的优点，便于急诊医师识别高危患者，常被用于门急诊评估患者是否需要住院，在预测 CAP 患者病死率和 ICU 入院需求方面有很好的性能 37-38。针对老年 CAP 患者，在预测 30 d 病死率上，CURB-65 具备较高的阴性预测值 39-40。APACHE II评分是急危重症评估的常用评分系统，有较高的临床可信度，但存在评分项目冗杂繁复，所需实验室检查结果较多等局限因素，导致其在急诊门诊的实际应用并不多，可应用于 EICU。A-DROP 评分在日本应用广泛，用于 CAP 严重程度及预后，研究已证实 A-DROP 评分对老年 CAP 患者病死率有一定预测价值 41。常用的老年常用的老年 CAP CAP 严重程度评分严重程度评分推荐意见 8:快速评估老年 CAP 患者病情严重程度，合理及时的分区处置是急诊 CAP 诊治的重点。CURB-65评分简单易行，首选适用于急诊门诊，留观和抢救室，PSI评分适用于 EICU。六、老年 CAP 初始抗菌药物的经验性使用方案老年老年 CAP CAP 初始抗菌药物的经验性使用方案初始抗菌药物的经验性使用方案不同诊疗单元以及合并不同基础疾病的老年患者罹患CAP 的病原学、感染细菌的耐药性特征存在较大的差异。急诊医生在接诊老年 CAP 患者后，应快速获取患者既往史、用药情况，判断病情的严重程度，第一时间识别感染、留取送检病原学标本，并给出初始经验性抗菌治疗方案。治疗方案务必结合当地微生物流行特点和药敏情况，并且重视宿主因素的评估。对于老年 CAP 患者，特别是重症患者，应给予整体、平衡和集束化的治疗和管理 42。无合并其他基础疾病的老年 CAP 患者，感染病原体以肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌及呼吸道病毒为常见，通常可选用阿莫西林/克拉维酸、二/三代头孢菌素或联合大环内酯类(例如阿奇霉素)、呼吸喹诺酮(例如左氧氟沙星、莫西沙星)、奥马环素。老年老年 CAP CAP 初始抗菌药物的经验性使用方案初始抗菌药物的经验性使用方案我国多项细菌耐药监测数据显示，肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内脂类药物耐药率在 80%以上