073.心脏外科围手术期连续性肾脏替代治疗专家共识.pptx

心脏外科围手术期连续性肾脏替代治疗专家共识演 讲 人2 0 2 4-0 7-2 6要点：心脏手术相关急性肾损伤（CSA-AKI）常见且严重，发生率 1%-40%，10%-20%患者需 CRRT，病死率 40%-80%。中国心脏重症 CRRT 专家共识工作组制定了相关应用专家共识。共识推荐强度：推荐级别：类有效；类有矛盾或不同观点，包括a 倾向有效和b 不能充分说明有效；类无效有害。证据等级：A 来自多项随机临床试验或荟萃分析；B 来自单项随机临床试验或多项非随机试验；C 为专家共识和小型试验结果。早期 CRRT（严重并发症前）可改善肾功能、降低病死率。已证实和（或）一致公认无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。证据水平：证据水平A，资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；证据水平B，资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验；证据水平C，专家共识和（或）小型试验结果。心脏外科CRRT应用指征01心脏外科CRRT应用指征临床广泛认同血流动力学状态是决定启动CRRT治疗的主要因素。心脏外科手术患者要求血流动力学稳定、避免容量超负荷，因此在选择肾脏替代治疗时，倾向于连续性的治疗模式。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）在2012年建议对血流动力学不稳定的患者使用CRRT，而不是间歇性肾脏替代治疗。CRRT在肾功能未恢复之前可避免严重并发症的发生，如代谢性酸中毒、高钾血症，容量超负荷等。对于心脏外科术后患者而言，血流动力学变化十分迅速，需要进行CRRT介入的时机要早于KDIGO 3级。在心外科ICU使用CRRT治疗的适应证总结为以下七点：心脏外科CRRT应用指征推荐意见1（a A）：容量超负荷，尿量0.5 ml/（h kg）连续6 h伴或不伴利尿剂抵抗时，考虑开始CRRT治疗。2严重代谢性酸中毒：心肌收缩力：酸中毒时H+与Ca2+竞争，抑制Ca2+与肌钙蛋白钙受体结合，降低心肌收缩力，使心室射血减少，引起低心排血量综合征。毛细血管：H+浓度增加时毛细血管前括约肌对儿茶酚胺类的反应性降低，出现松弛扩张；但微静脉、小静脉此效应不敏感，仍能在一定H+浓度内保持原有的管腔内径。这种前括约肌松弛而后括约肌紧张的微循环状态，导致毛细血管容量不断扩大，回心血量减少，血压下降，严重时可发生休克。心脏外科CRRT应用指征心律失常：细胞外液H+浓度升高时，H+进入细胞内置换出K+，使血钾浓度升高而出现高钾血症，表现为心脏传导阻滞和室颤。神经系统：代谢性酸中毒时神经系统功能障碍主要表现为抑制，严重者可发生嗜睡或昏迷。推荐意见2（a B）：患者严重代谢性酸中毒，pH值持续7.2，剩余碱6.0 mmol/L且对胰岛素和利尿治疗不敏感时，应考虑给予CRRT治疗。5横纹肌溶解综合征：主动脉夹层造成血管狭窄或闭塞，引起肢体或脏器缺血坏死，导致筋膜间隙综合征，是大血管外科患者的特点。这类患者会出现肌肉牵拉痛、肌紧张、肢体肿胀、酱油色尿等表现，实验室检查可见血清磷酸激酶升高，血清及尿液中肌红蛋白阳性。随着横纹肌溶解，大量肌红蛋白进入血液，导致多器官功能障碍综合征（MODS），尤其对肾脏损伤更为严重。尿液pH15 000 g/L时，心脏外科CRRT应用指征6低心排出量综合征（LCOS）：低心排时心肌收缩力下降造成肾脏灌注减少，急性肾损伤及肾功能不全发生率高。根据心肺功能情况选择利尿治疗，利尿剂抵抗现象多见，利尿效果不佳时可选择增加利尿剂剂量、以持续泵入方式给药、联合不同作用机制利尿药物、使用重组人脑利钠肽。大部分现有利尿药物均可不同程度增加肾脏损伤。当大剂量血管活性药物不能良好维持循环稳定、利尿剂抵抗、肺水肿、组织器官灌注不足酸中毒时应积极行CRRT。LCOS患者心肌收缩力减低，循环多不稳定，需较大剂量血管活性药物。血管活性药物剂量可参考血管活性肌力药物评分（VIS），评分越高，提示循环越不稳定，心脏功能越差，发生肾脏功能不全的概率越高。大部分LCOS患者进行肾脏替代治疗目的在于容量及内环境调整，同时减少心肌做功耗氧，以使心脏休息。超声引导穿刺02在CRRT通路建立中的价值随着重症超声技术的普及，超声引导下穿刺越来越多地被应用于深静脉置管操作中。超声检查可完成穿刺前目标血管的评估，避免血管位置解剖变异造成穿刺困难，穿刺前排除静脉内血栓形成，可避免盲穿后血管损伤形成血肿，同时也可评估目标血管的位置及深度，为准确穿刺创造良好基础。在整个穿刺及置入血滤导管的过程中，超声作为可视化无创监测手段，对穿刺针的走行路径，Seldinger导丝是否准确进入目标血管提供精准的可视化指导，减少穿刺并发症，降低置管风险，改善预后，提高生存率。推荐意见9（A）：对目标静脉进行穿刺置管时，推荐超声引导下完成操作。CRRT通路目标静脉的选择03CRRT通路目标静脉的选择颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉均可作为心脏外科ICU患者CRRT通路备选静脉。心脏外科术后患者多有颈内静脉中心静脉导管、肺动脉漂浮导管，以监测中心静脉压、肺动脉压，测量心排血量、输注血管活性药物及输液治疗。为了避免血液中血管活性药物水平不稳定，甚至达不到治疗剂量，尽量避免选择颈内静脉作为CRRT通路；同时，心脏外科术后患者血流动力学不稳定，需预留出体外膜肺氧合（ECMO）导管施工区域。血滤中心静脉留置导管的直径较粗，锁骨下静脉穿刺并发症处理相对困难，不首选锁骨下静脉作为CRRT通路。心脏外科术后患者早期治疗多在床单位内进行，多以股静脉作为目标静脉。多项研究表明，股静脉穿刺后给予严格皮肤消毒，其感染风险与颈内静脉无显著差异，且能有效避免血液中药物浓度不稳定。推荐意见10（a B）：股静脉可为心外科术后CRRT通路的首选静脉，右侧颈内静脉为次选静脉。治疗模式的选择04治疗模式的选择近年来CRRT逐渐取代间断透析替代治疗（IHD）成为ICU中主流的治疗方式。世界范围内采用CVVH模式较为多见，这种模式可通过对流方式清除体内水溶性代谢产物，同时可进行超滤，清除体内多余水分，维持液体平衡。有研究显示，CVVHDF模式对于严重酸中毒治疗效果优于CVVH模式，这种模式通过对流和弥散方式清除体内代谢产物，同时也可进行超滤作业。随着应用经验的积累和枸橼酸抗凝技术的优化，CVVHDF的临床应用范围逐渐扩大。CVVHDF模式可通过调整置换液与透析液的比例，实现CVVH或CVVHD治疗模式，在进行一套管道预充后，可选择三种治疗模式，无需更换治疗模式和管路的连接，节约时间。同时CVVHDF模式的血液流速要比CVVH低，对于血流动力学欠稳定的心脏外科术后患者更加安全。肾脏替代治疗技术逐步发展，融合了IHD和CRRT两种传统治疗手段的低剂量每日透析（SLEDD）开始应用于临床，但目前临床应用还比较有限，尚无大规模的临床报道。治疗模式的选择推荐意见11（a B）：CVVHDF模式对于血流动力学欠稳定的CSA-AKI患者更具有治疗价值。抗凝方式选择05抗凝方式选择提高滤过效率；另一方面可减少肝素诱导血小板减少症（HIT）的发生。心脏外科术后患者出血风险较高，局部抗凝减少对体内凝血系统扰动，优势较全身抗凝明显。2012年开始，KDIGO的AKI临床实践指南指出，无论患者出凝血状态如何，只要没有枸橼酸抗凝禁忌证，如重度肝功能不全、肝性脑病、严重的活动性出血等，枸橼酸局部抗凝都是行CRRT治疗的抗凝首选。推荐意见12（a B）：枸橼酸局部抗凝是无枸橼酸抗凝禁忌证患者进行CRRT治疗的首选抗凝方案。抗凝方式选择推荐意见13（a B）：对于存在枸橼酸局部抗凝禁忌证者，可采用肝素、阿加曲班等进行全身抗凝，应用之前要充分评估患者出血风险。3抗凝有效性及安全性监测：对于抗凝，既要监测其有效性，又要重视其安全性。采用枸橼酸局部抗凝时，要监测滤器后离子钙浓度，同时也要进行血栓弹力图的监测，以便及时调整抗凝方案。对于肝功能异常者，需要监测天冬氨酸转氨酶（AST）、-谷氨酰转肽酶（GGT）和总胆红素（TBiL）水平。选择肝素及低分子肝素全身抗凝者，需要监测活化部分凝血活酶时间（APTT）在6080 s。同时监测血小板数量变化，以便及时发现HIT，当血小板数量40%者更为合适，虽然一定程度上降低滤过效率，但其延长滤器使用寿命，降低治疗成本，因此前稀释法对于临床而言更为合适。推荐意见16（b C）：临床需短时间达到滤过效果，推荐采用后稀释法；为延长滤器寿命，推荐采用前稀释法。CRRT治疗的终止08CRRT治疗的终止对于临床上何时终止CRRT治疗尚无统一结论，目前广泛接受的指标包括每日尿量在不利尿情况下恢复至发生AKI之前的水平；血清肌酐恢复至基线水平的1.101.25倍；或较最高峰值下降50%；既往慢性肾功能不全患者恢复之前的肾小球滤过率。但这些指标对于心脏外科术后指导作用较弱，结合心外科特点，通过胸部X线平片及心脏超声来评估容量，若患者无容量超负荷表现，酸碱平衡稳定，电解质保持在正常水平，血管活性药剂量不大，无严重感染证据，筋膜间隙综合征得到良好控制的同时肌红蛋白下降至正常范围，每日尿量500 ml，即可作为心脏外科术后终止CRRT治疗的指标。如肾脏功能恢复较慢，不能有效排除代谢产物及水分，可考虑进行IHD治疗。推荐意见17（a B）：患者循环稳定、血管活性药量不大、电解质酸碱平衡稳定、无严重感染的证据，筋膜间隙综合征得到控制时肌红蛋白下降至正常范围，每日尿量500 ml，可终止CRRT。CRRT治疗的质量控制09CRRT治疗的质量控制治疗效果良好是临床追求的目标，预先设定的治疗剂量能否准确的传递到患者，液体和代谢产物的移除速度，炎性介质的清除效率等问题，近年逐渐被临床CRRT医疗团队重视。Ronco等对全球多个中心进行横断面调查发现，非计划性治疗中断、各种原因导致的血滤器效能减退、血滤器内血栓形成、欠佳的医护团队间沟通、血滤机器设置的错误均可导致CRRT治疗质量减低。目前尚无准确的CRRT治疗效果评价体系，尚待进一步多中心数据进行总结。平均的血滤器使用时间、平均治疗中断时间、意外中断治疗的原因、治疗中断后恢复的平均时间、平均有效治疗剂量和平均液体移除量等指标目前为临床所使用，进行CRRT治疗期间的质量控制使用。需要反复评估这些指标和调整CRRT治疗期间的质量，以便CRRT治疗团队不断提高医疗水平，同时使患者得到精准而安全的治疗，改善预后。推荐意见18（a B）：CSA-AKI在进行CRRT治疗期间，需全程进行质量控制，以保证精准安全的治疗效果。序贯器官衰竭评估系统（SOFA）10谢谢