065.连续性肾脏替代治疗操作规程.pptx

连续性肾脏替代治疗操作规程演 讲 人2 0 2 4-0 7-0 9定义及概述01定义及概述连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT应持续治疗24h以上；但临床上可根据患者的治疗需求灵活调整治疗时间。CRRT治疗目的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持治疗措施之一。定义及概述目前CRRT主要包括以下技术：1、缓慢连续超滤（SCUF）；2、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）；3、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）；4、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）；5、连续性高通量透析（CHFD）；6、连续性高容量血液滤过（HVHF）；7、连续性血浆滤过吸附（CPFA）除此之外，CRRT常需联合使用一些其他血液净化技术，例如血浆置换（PE）、双膜血浆置换（DFPP）、内毒素吸附技术、体外二氧化碳去除技术（ECCO2R）、体外膜肺氧合技术（ECMO）及人工肝技术。适应证及禁忌证02适应证及禁忌证（一）适应证1.1.肾脏疾病重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征、外科术后、严重感染等。慢性肾脏病并发症：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。1.2.非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征、脓毒血症或感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重容量负荷、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、热射病等。禁忌证CRRT 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：1.无法建立合适的血管通路。2.难以纠正的低血压。3.恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移。治疗前患者评估03治疗前患者评估评估患者拟行 CRRT 治疗的适应证和禁忌证，以保证 CRRT 的有效性及安全性。患者是否需要 CRRT 治疗应由有资质的肾脏专科或 ICU 医师决定。肾脏专科和/或 ICU 医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。治疗时机04治疗时机1.出现危及生命的容量负荷过多（如急性肺水肿）、电解质紊乱或酸碱失衡时，应立即进行 CRRT。2.当患者治疗所需要的代谢及容量需求超过肾脏能力，考虑进行 CRRT。3.对于重症 AKI 患者，根据 2012 年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南的分期，AKI 进入 2 期时可考虑进行 CRRT 干预。4.对于心脏术后合并容量负荷的 AKI 的患者，可考虑 CRRT 的早期干预。治疗模式和处方05治疗模式选择临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT 模式及设定参数。常用 CRRT 模式比较见上表。CVVHD，CVVHDF 及 CVVH 是 CRRT 最为常用的治疗方式，CVVHDF 和 CVVH 具有清除中大分子毒素、炎症因子和代谢产物的优势。但三种模式各具特色，均可作为重症 AKI 的治疗方式。SCUF主要用于清除过多液体为主的治疗，但对溶质清除能力极弱，常用于充血性心力衰竭患者的脱水治疗。治疗模式选择治疗剂量应依据患者治疗需求和残存肾功能水平选择治疗剂量。推荐采用体重标化的流出液容积作为剂量单位ml/(kgh)，治疗剂量建议为 2025ml/(kgh)，若采用前稀释治疗模式时，治疗剂量可增加 5%10%。至少每 24h对 CRRT 的处方剂量和达成剂量，要求达成剂量至少大于 80%。当 CRRT 预计治疗时间不足 24h 时，需通过增加治疗剂量达到治疗目的。滤过分数滤过分数（filtration fraction，FF）是超滤量与经过滤器血浆流量的比值，一般要求控制在 25%30%以内。对于 CVVH 和 CVVHDF 模式，置换液既可从血滤器前的动脉管路输入（前稀释），或从血滤器后的静脉管路输入（后稀释），也可从动脉管路和静脉管路同时输入（混合稀释）。前稀释有利于降低滤过分数从而延长滤器寿命，而后稀释则具有更高的溶质清除效率。血管通路06血管通路临时导管：常用的有颈内、股静脉及锁骨下静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉及股静脉插管均可作为首选。股静脉留置导管长度建议 2025cm，右侧颈内静脉留置导管长度建议 1215cm，左侧颈内静脉留置导管长度建议 1520cm。置管时应严格无菌操作。提倡在超声引导下置管，可提高成功率和安全性。带涤纶套长期导管：并不推荐常规使用，若预计治疗时间超过 3 周，可使用带涤纶套的长期导管，首选右侧颈内静脉。不推荐采用动静脉内瘘或者人工血管作为 CRRT 的血管通路。抗凝方法07抗凝方法（一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择CRRT的常用抗凝剂包括肝素、低分子量肝素、枸橼酸、阿加曲班等，当抗凝剂均存在使用禁忌时，也可采用无抗凝剂的方式。对于不合并血栓栓塞疾病及其风险的患者，推荐局部枸橼酸抗凝作为CRRT抗凝的首选方式，具有滤器管路寿命长、出血风险低等多方面的优势；而对于合并血栓栓塞疾病及其风险的患者，首选肝素类全身抗凝剂。目前尚未有一种抗凝方式适合所有的CRRT治疗人群，应个体化的选择抗凝方式。抗凝方法1、如果患者未合并出血风险及凝血功能障碍，并且未接受系统性抗凝药物治疗，推荐 CRRT抗凝药物选择如下：1.1 只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝；1.2 如果患者存在使用枸橼酸禁忌，建议使用普通肝素或者低分子量肝素抗凝。2、如果患者合并出血风险且未接受抗凝药物的治疗，CRRT抗凝药物选择如下：2.1 只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝，而不是无抗凝剂方式；2.2 患者存在使用枸橼酸禁忌（动脉氧分压60mmHg和/或组织灌注不足、代谢性碱中毒、高钠血症）且无严重肝功能衰竭的患者，建议使用阿加曲班；2.3 不建议使用局部肝素化（鱼精蛋白中和）的方式抗凝。3、对于合并 HIT的患者，推荐停用所有的肝素类药物，并推荐使用阿加曲班或枸橼酸制剂，而不是其他抗凝药物或无抗凝剂方式。抗凝方案局部枸橼酸抗凝：4%的枸橼酸钠溶液及含 3%枸橼酸的血液保存液 A（ACD-A）均可用于局部枸橼酸抗凝，其中以 4%的枸橼酸钠溶液较为常见。以 4%的枸橼酸钠溶液(ml/h)为例，常用处方常为血流速度（ml/min）的 1.3 倍，维持体外循环中的枸橼酸浓度为 34mmol/L，滤器后的游离钙水平控制在 0.250.35mmol/L。静脉血游离钙应控制在 1.01.35mmol/L，在实际应用中需根据患者 CRRT 治疗前的基础游离钙水平进行调整。采用局部枸橼酸抗凝，为避免滤过分数过高，推荐采用 CVVHDF 及 CVVHD 的治疗模式。若采用 CVVH，应尽量保证滤过分数控制在 30%以内。采用局部枸橼酸抗凝时，常采用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂（10%葡萄糖酸钙或者 10%氯化钙），主要根据置换液使用量调整钙剂的补入速度，从而维持体内钙的平衡。为提高局部枸橼酸抗凝的易操作性，也可采用含钙置换液（1.5mmol/L）进行简化的枸橼酸抗凝，一般不需要常规静脉端补钙。对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于 4mmol/L）及高钙血症的患者，应禁用局部枸橼酸抗凝。抗凝方案 普通肝素：采用前稀释的患者，一般首剂量 18752500U（1520mg），追加剂量 6251250U/h（510mg/h），静脉注射或持续性静脉输注（常用）；采用后稀释的患者，一般首剂量 25003750U（2030mg），追加剂量 10001875U/h（815mg/h），静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前 30 60min 停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。可从静脉端管路采血检测活化凝血时间（ACT）评估抗凝治疗的有效性，控制 ACT 为正常值的 1.52 倍；从管路动脉端或患者静脉采血检测活化部分凝血活酶时间（APTT），如 APTT 大于正常值的 1.52倍，提出抗凝剂使用过量，患者存在出现风险，需要适当减少普通肝素的追加剂量。抗凝方案 低分子肝素：不同低分子量肝素的成分分子量构成比、半衰期和生物活性方面均有较大差别，因此 CRRT 选择低分子肝素时，不同品牌抗凝效果存在差异。46h 给予 3040IU/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加检测抗a水平可反映低分子量肝素的疗效，一般控制 0.250.35IU/ml。一般给予 6080IU/kg 静脉注射，每 剂量应逐渐减少。抗凝方案阿加曲班：一般 12 g/（kg min）持续滤器前给药，也可给予一定的首剂量(250 g/kg 左右），应依据患者凝血状态和血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。无抗凝剂：治疗前给予 40mg/L 的肝素生理盐水预冲、保留灌注 20min 后，再给予生理盐水 500ml 冲洗；CRRT 治疗过程可每 60120min 给予 200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。血滤器选择08血滤器选择根据治疗方式选择血滤器，通常采用高生物相容性血滤器。置换液9置换液不同置换液的比较CRRT为持续的 24h 治疗，每天需大量的治疗液体，因此无菌、无热原的高质量液体是保证治疗安全的关键。置换液的质量标准一般参照静脉输液标准：内毒素0.3EU/ml、细菌数110-6CFU/ml。目前国内使用的CRRT置换液主要包括以下三种：商品化的置换液、血液透析滤过机在线生产的online置换液及手工配制的置换液，其特点见表14-2。置换液推荐采用商品化置换液作为治疗的首选。需要强调的是，手工配制置换液及置换液中添加药物时，必须在相对无菌的环境下进行无菌操作。如果患者在CRRT治疗过程中突然出现原因未明的寒战、抽搐及高热等情况，在排除其他原因后，需考虑置换液污染的可能，应立即更换置换液，并对疑似污染的置换液进行细菌学检测。置换液1、置换液的基本成分置换液的电解质成分是影响CRRT治疗患者内环境的主要因素。为改善患者的内环境，置换液的溶质配方原则上要求与生理浓度相符。置换液中的溶质成分主要包括钠、钾、氯、碱基、钙、镁、磷及葡萄糖。钠：置换液中钠离子浓度波动较小，一般要求与生理浓度相似，在 135145mmol/L 之间。然而，但患者合并严重高钠血症或者低钠血症的情况时，常需根据患者的血钠水平调整置换液中钠离子的浓度，避免血液中钠离子浓度快速波动对机体带来的损害。钾：置换液中的钾离子浓度常根据治疗需求进行调整，置换液中钾离子水平一般控制在 06mmol/L 之间。但应注意的是，在使用较高或较低钾浓度置换液时，应严密监测钾离子水平，尽快使钾离子水平恢复到生理范围。氯：氯离子在置换液中的浓度相对恒定，一般控制在 100115mmol/L。置换液碱基：目前临床常用的置换液碱基主要包括碳酸氢盐及乳酸盐两类，由于乳酸在肝功能衰竭、循环衰竭及严重低氧血症时代谢不充分会对患者带来治疗风险，目前临床推荐采用碳酸氢盐为置换液的基础碱基成分。当采用枸橼酸抗凝时，枸橼酸则成为置换液的主要碱基成分，在体内可代谢成为碳酸氢盐。钙：国内商品化置换液的钙离子浓度为 1.5mmol/L，手工配置的置换液的钙离子浓度波动在 1.251.75mol/L 之间。使用枸橼酸抗凝时可使用不含钙离子置换液，钙离子由单独的通道进行补充。镁：置换液中镁的浓度一般控制在 0.50.75mmol/L。置换液磷：虽然目前国内使用的置换液中均不含磷，但 CRRT 治疗过程中出现的低磷血症的问题越来越引起重视，并有研究发现低磷血症与预后呈负相关。血浆磷浓度为 1.01.5mmol/L，但由于部分磷和血浆蛋白结合形成复合物，可滤过的离子状态的磷浓度实际为 0.91.0mmol/L，因此推荐置换液的磷浓度为 0.71.0mmol/L。葡萄糖：早期手工配制的置换液含糖浓度较高，治疗患者常出现难以控