079.心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识.pptx
心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识演 讲 人2 0 2 4-0 8-0 6DR的发生率及定义01发生机制02DR的非药物治疗04结语05DR的评估及管理03目 录一、重要概念1.利尿剂在心力衰竭中的作用：-利尿剂是住院心力衰竭（HF）特别是急性失代偿心力衰竭（ADHF）患者容量管理的基石。2.利尿剂抵抗（DR）的定义：-表现为对利尿剂的反应减低甚至完全失效。-后果严重，不仅导致住院时间延长，还使病死率和再住院率增加。二、现状目前国内外尚缺乏对 HF 患者 DR 诊断和管理的共识。三、本共识内容要点1.梳理内容：-DR 的定义、机制、诊断和管理等方面内容。2.提出建议：-基于临床研究结果和专家经验，提出相应的处理建议。3.目的：-旨在提高临床医师对 DR 的认识，并规范 DR 治疗。利尿剂是心力衰竭(heart failure,HF)特别是急性失代偿性心力衰竭(acute decompensated heart failure,ADHF)患者容量管理的基石，尽管缺乏改善预后的循证证据,但仍在90%的HF患者中广泛应用。对利尿剂的反应减低甚至完全失效,会导致住院时间延长,病死率和再住院率增加。目前国内外对利尿剂抵抗(diuretic resistance,DR)HF人群的管理缺乏共识。为有效识别这些HF患者并进行科学规范的诊治,“中国医师协会心血管内科分会心衰学组”联合“中国心衰中心联盟专家委员会”,共同组织专家发起制定基于循证医学证据的临床实践共识。本共识制定的目的是为我国DR临床诊疗决策提供依据,帮助广大临床医师规范化管理DR患者。DR的发生率及定义01DR的发生率及定义一、DR 定义1.核心内容：-DR 的核心为使用襻利尿剂（LDs）后水钠排泄不满意，影响容量负荷的调控。2.具体观点：-多位学者认为 DR 是每日静脉使用呋塞米剂量80mg 或使用等效剂量其他利尿剂后，仍无法达到合适尿量（0.5-1.0mL/kg/h）。-还有部分学者觉得 DR 是在适宜剂量的利尿剂作用下，每天体重减少小于 0.5-1.0kg。二、DR 发病率情况1.评估困难：-评估 DR 的准确发病率比较困难。2.大致发病率：-在 HF 住院的患者中 25%-30%是由于口服利尿剂难以纠正液体潴留，可作为 DR 的大致发病率。3.相关研究数据：-一项老年人群 ADHF 的注册研究中，每日呋塞米80mg 仍需要住院治疗 HF 患者中，DR 的发生率为 21%。-另一研究每日使用呋塞米80mg 或布美他尼2mg 的 HF 恶化患者中，DR 的发生率为 35%。DR的发生率及定义DR的发生率及定义一、现有定义的不足及改进方向1.不足：-目前 DR 定义尚未统一，仅依据利尿剂用量、尿量及体重变化只能反映身体总水量变化，无法准确反映 DR 本质。2.本质：-DR 的本质是尿钠排泄不足和水钠潴留，所以尿钠排泄是较客观指标。二、本共识中 DR 的精确定义及表征标准1.精确定义：-在充分使用利尿剂情况下仍无法消除细胞外液潴留，即使增加利尿剂剂量，充血状态持续，利钠及利尿反应仍降低或消失。2.表征标准：-滤过钠排泄分数（FeNa）0.2%；尿钠50mmol/L；尿钠/钾比率70ng/mL时,提示严重HF;经治疗后sST2水平下降超过30%提示预后更好24。但目前sST2与容量的相关性仍缺乏证据。1 容量状态评估1.2 实验室检查(2)其他实验室指标血液浓缩指标血清蛋白、白蛋白、血红蛋白水平和红细胞压积等指标可反映充血或充血减轻,可利用这些指标来间接估计血浆容量变化百分比21,25;也可在没有血红蛋白和红细胞压积前后变化数据的情况下估算血浆容量状态。1 容量状态评估1.2 实验室检查肾脏指标尿素氮/血肌酐比值20往往反映容量不足、肾脏灌注减少26;若出现明显的尿量减少,如5070mmol/L或前6h尿量100150mL/h,提示对利尿剂有反应,减轻充血效果好27。肝脏指标胆红素、-谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶相关指标升高时可反映容量负荷过重导致的淤血性肝损伤25。当这3个指标中有两个升高,提示存在淤血状态。胆红素20.52mol/L(1.2mg/dL)时,也提示肝脏淤血严重,机体处于容量超负荷状态28。容量状态评估1.3 影像学检查(1)X线胸片尽管约20%急性HF患者的X线胸片无阳性表现29,但其仍是评估容量状态的重要手段。肺水肿早期,可表现为心影增大、双上肺纹理增粗、增多或肺门影扩大。肺间质水肿时,可出现典型的间隔线即Keley A线或B线;或出现支气管“袖口征”和“双轨征”,即支气管壁和周围结缔组织的水肿与支气管腔内的气体形成明显对比。肺泡水肿期时,双肺渗出性病变,肺野透亮度减低,两肺门可见大片云雾状蝶翼状阴影。需注意的是,由于液体在肺间质缓慢累积,相较于临床和病理生理表现,影像学改变通常有长达12h的时间延迟。同样,肺水肿消退时,影像学征象仍会持续14d30。容量状态评估1.3 影像学检查(2)经胸超声心动图经胸超声心动图可以反映血流动力学及心脏结构与功能,通过血管内容量和心腔压力等来评估容量状态及容量反应性,具有良好的敏感性和特异性,因此推荐在HF患者初始容量评估中均行经胸超声心动图检查。下腔静脉下腔静脉(IVC)内径及吸气末IVC内径塌陷率可反映右房压，从而有助于评估容量状态:下腔静脉2.1cm、吸气时内径塌陷率50%,提示为正常右心房压3mmHg(05mmHg);处于两者之间时,提示右心房压约为8mmHg(510mmHg)。但以上指标不适用于机械通气患者。任何通气状态下,下腔静脉内径14提示左房压升高从而间接反映血流动力学淤血31-32。容量状态评估1.3 影像学检查(3)肺部超声肺部超声是一种多功能、高灵敏度的检查,用于检测肺间质水肿。当肺内空气含量减少,肺密度增加时,出现的伪影即为B线。在急性HF中,提示肺水肿的肺超声表现包括存在多条(3条)、弥漫性和双侧分布的B线。在慢性HF中常规进行肺超声评估有助于亚临床充血的早期发现,及时识别HF恶化。(4)颈静脉超声颈内静脉压力高度、横截面积和直径变化可间接反映中心静脉压(CVP),对于容量负荷、HF预警及预后有重要意义,且较目测颈静脉怒张可更为准确且重复性好。颈内静脉压力高度+5cm(胸骨角和右心房中点之间的距离)为估测CVP(cmH2O)34。颈内静脉/颈总动脉横截面积比值1.75时,提示CVP5070mmol/L和(或)前6h内尿量100150mL/h27,如未达以上目标,则应进一步加倍剂量,并重新评估利尿剂反应。相较于尿量测量,点尿钠可更准确预测患者对静脉襻利尿剂的短期反应,有助于及时调整治疗11,43-44。一旦达到点尿钠或尿量的目标,应保持当前剂量直至患者的充血状态缓解,之后应尽快转换为口服治疗并以最低有效剂量维持11,27,42。DR的药物治疗3.1 襻利尿剂的优化(3)襻利尿剂更换由于利尿剂反应存在异质性,可更换不同的襻利尿剂进行优化。呋塞米是最常用的襻利尿剂,半衰期是1.53h,但其口服生物利用度波动大(10%90%),个体间药物反应差异较大。托拉塞米的利尿效果是呋塞米的24倍,且半衰期较长(36h),口服生物利用度即可达到80%100%,因此和静脉给药疗效几乎相同,较少出现DR现象。布美他尼半衰期11.5h,口服生物利用度高达80%100%,当呋塞米效果不佳时,可改换为布美他尼11。不同的襻利尿剂换算公式为:口服呋塞米80mg=静脉呋塞米40mg=口服/静脉注射托拉塞米20mg=口服/静脉注射布美他尼1mg17,27,29,40。DR的药物治疗3.2 襻利尿剂联合其他用药尽管襻利尿剂可显著减轻血管内容量从而缓解充血,但其导致的电解质丢失也可降低血浆渗透压而阻碍组织间液向血液中转移,并且可激活肾素血管紧张素系统(RAS)。因此,在充分优化襻利尿剂治疗的基础上,如DR仍未有效改善,应考虑联合不同作用机制的利尿剂进行治疗43。(1)联合传统利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂主要作用机制为阻断远曲小管起始段NaCl共转运蛋白,抑制NaCl的重吸收从而发挥利尿作用。襻利尿剂可联合氢氯噻嗪、美托拉宗或吲达帕胺进行治疗。应密切监测血钾,必要时给予补钾治疗。痛风患者禁用噻嗪类利尿剂。一旦DR改善,噻嗪类药物应减量或停用40,42,45。DR的药物治疗3.2 襻利尿剂联合其他用药盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂主要作用机制为抑制远曲小管和集合管上皮细胞钠离子重吸收和钾离子排泄,从而发挥利尿作用。同时其对醛固酮的直接抑制和保钾作用,可抵消部分襻利尿剂的排钾效应。常用药物包括螺内酯、氨苯蝶啶等。使用时需密切监测电解质及肾功能,警惕高钾血症11,40,43,46。阿米洛利阿米洛利主要作用于肾脏远曲小管和集合管中的上皮钠通道抑制钠重吸收,从而发挥利尿作用。联合用药时需监测电解质及肾功能,警惕高钾血症11,40。DR的药物治疗3.2 襻利尿剂联合其他用药(2)联合新作用靶点利尿剂托伐普坦血管升压素受体V2受体拮抗剂的代表药物为托伐普坦,中国心力衰竭诊断和治疗指南201840推荐其可用于襻利尿剂等其他利尿剂治疗效果不理想的HF引起的体液潴留。托伐普坦与传统利尿剂的作用部位和机制不同,其与肾脏集合管部位的血管升压素V2受体结合,阻断血管升压素介导的水重吸收,提高自由水的清除和尿液排泄47。7.5mg托伐普坦片剂与40mg静脉呋塞米排尿量相当48-49。托伐普坦排水不依赖排钠又被称为排水利尿剂(aquaretics),托伐普坦能有效纠正不同原因所致的低钠血症49。对于血钠正常的HF体液潴留患者,托伐普坦也能增加尿量、减轻体重,与襻利尿剂有协同互补作用11,22。早期联合使用排水利尿剂和排钠利尿剂可更好维持HF患者的容量平衡,保护器官功能,避免电解质紊乱和神经内分泌激素激活50。托伐普坦使用方法和注意事项:常规15mg/d,每天1次。对于有血钠升高过快和高钠血症风险的患者可半量7.5mg/d起用,随后根据治疗反应调节剂量,服用托伐普坦时,特别是起初24h内不能限液,用药期间应监测血钠和容量状态47。DR的药物治疗3.2 襻利尿剂联合其他用药乙酰唑胺乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制剂,能够抑制肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶活性,导致碳酸氢根、钠离子的重吸收减少,增强襻利尿剂的作用,中和其他利尿剂引起的碱中毒。此外,乙酰唑胺具有舒张肾脏血管作用,保护肾单位免受缺血再灌注损伤。因此在DR时,可短期联合乙酰唑胺治疗。在AD-VOR研究中,襻利尿剂联合静脉乙酰唑胺500mg/d,持续使用3d,可改善充血症状51-52。见表1。DR的药物治疗3.2 襻利尿剂联合其他用药DR的药物治疗3.2 襻利尿剂联合其他用药(3)联合其他辅助药物在优化利尿剂治疗后,如患者仍存在呼吸困难、外周水肿等充血症状,可以考虑联合其他非利尿剂药物,以辅助减轻充血。重组人利钠肽重组人利钠肽具有扩张动静脉、降低前后负荷、增加心排血量的作用,同时具有排钠、利尿并抑制RAS的作用。因此在DR情况下,可联合利尿剂与重组人利钠肽以改善临床和血流动力学表现53-54。推荐负荷量1.52g/kg缓慢静脉推注或不用负荷量,随后以0.00750.01g/kg/min的剂量维持。给药期间需密切监测血压。需要注意的是,重组人利钠肽禁用于收缩压90mmHg的患者40,55-57。DR的药物治疗3.2 襻利尿剂联合其他用药多巴胺多巴胺是一种内源性儿茶酚胺,小剂量多巴胺(3g/kg/min)可激活多巴胺受体,扩张肾动脉,改善肾脏血流,从而发挥利尿作用。因此,襻利尿剂可联合小剂量多巴胺增强利尿效果27,40,55。钙离子增敏剂钙离子增敏剂左西孟旦能够抑制肾小管髓襻厚壁段对氯化钠的重吸收。有研究显示左西孟旦联合重组人利钠肽可有效改善DR,缓解呼吸困难53。DR的药物治疗3.2 襻利尿剂联合其他用药其他用药白蛋白、血浆等血液制品可通过提高血浆胶体渗透压,促进组织间液向血管内转移,从而有效增强后续利尿剂的作用,改善DR。钠-葡萄糖协同转运体蛋白2抑制剂(SGLT2抑制剂)作用于近曲肾小管的钠-葡
