2023十八项医疗核心制度-三级查房制度.docx

十八项医疗核心制度三级查房制度一、定义：指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。二、适用范围：全院各临床科室三、内容。（-）各临床科室实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个级别即分别具有高级、中级和初级三个不同层次或资质的医师，包括但不限于科主任/主任医师（副主任医师）一主治医师一住院医师。（二）各临床科室在科室管理团队（科主任、党支部书记及科室副主任、党支部副书记、科室主任助理）的领导下进行诊疗组的统筹设置，每个病区诊疗组设置原则上不超过4个，每个诊疗组人员结构配比至少3人以上，确保三级查房。（三）各诊疗组应严格按照查房周期进行查房。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。（四）查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信*息，包括患者生理、心理、家庭和社会信*息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。（五）主治医师或上级医师应在48小时内完成对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳患者首次查房并做好相关病程记录。（六）科主任或副主任医师以上人员应在72小时内完成对危重、疑难病例的首次查房并做好相关病程记录。（七）当日有门诊或正台手术（操作）等医疗工作安排的医师，可进行晚查房。（八）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像学检查、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师报告简要病史、当前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。（副）主任医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，提出诊治意见，并做出明确指示。（九）查房过程或结果，原则上应当在当天的病历记录中有所体现，病情稳定时可以每23天合并记录一次，除了上级医师履行管理职责、审核病历中补录或修改的内容外，不允许倒记（先前的病程记录记录在后发生的病程记录之后）和随意补记（抢救记录除外），病情不稳定时应随时记录。医嘱作为病历的一部分也可以体现诊疗行为的可追溯性，但重要的医嘱（如抢救患者、主要诊疗措施、与诊疗规范不一致的医嘱）应当在病程记录中说明其合理性和必要性。住院医师要将查房内容详实记录，（副）主任医师或主治医师对记录内容进行核实修正并签字确认。（十）医师查房时需执行查房行为规范，上级医师查房一般有下级医师陪同；查房前，医师应当了解患者病情变化和检查、检验结果；首次查房时，医师应当对患者做自我介绍；医师要仪容端正、衣着整齐；查房时，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗相关的话题。（十一）查房时需要尊重患者的知情权和隐私权；尊重患者的诊疗选择权，主动提供替代方案并陈述优缺点供患者或其法定代理人选择时参考；不得有侮辱、歧视性语言；在患者心理、家庭承受能力可及的范围内实施诊疗活动，以保护患者的尊严；检查患者身体时应当适当遮挡，避免无关人员窥视，不可在公开场合谈论患者相关信*息；患者病情、治疗及预后等情况应与其本人或其法定代理人沟通，并予以说明，不得向其他无关人员泄露。（十二）查房的内容1 .科主任、（副）主任医师查房:解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重患者的诊疗计划；审定重大手术、特殊检查治疗；抽查病历、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；利用典型、特殊病例进行教学查房。2 .主治医师查房:对主管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述，检查病历并及时纠正其中错误的记录。检查医嘱执行情况及治疗效果；决定患者出院、转科和转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。3 .住院医师查房:要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院和手术后的患者，同时巡视一般患者；分析检查化验结果，进行病情评估，提出进一步检查或治疗意见；制定初步诊疗计划；检查当天医嘱执行情况；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见；指导实习医师做好入院患者体格检查及病历书写工作，审查修改实习医师书写的医疗文书。（十三）护理查房时要科学运用护理程序开展病情评估，提出护理解决方案，促进临床护理技能及护理理论水平的提高，能够解决临床实际的护理问题。（十四）药师查房要针对重点患者（例如：多病多药、脏器功能不全、术前术后、药物治疗副作用较大、对已有药物疗效不佳的危重患者、应长期用药但依从性不佳等）进行，全面监护药物疗效及不良反应。（十五）医院鼓励医师、护士和药师等人员开展联合查房。（十六）各级医师在查房工作中应严格按照医院和科室授予的权限实施医疗行为，其中医疗决策权限包括但不限于诊疗方案的制定与确认，特别是手术（含介入、内镜下手术）、麻醉等高风险操作的决策权。一般情况下，对于门、急诊患者，限于具备独立承担责任能力的门、急诊医师，对于住院患者，限于科主任、各诊疗组长和医疗管理部门指定的医师；实施权限包括但不限于处方权、特殊药品处方权、会诊权、手术（含介入、内镜下手术）、麻醉等高风险操作的实施权等。（十七）院领导与职能部门负责人应有计划有目的地定期参加各科室的查房，及时研究解决查房工作中存在的问题，持续改进查房质量。