肿瘤患者再喂养综合征专家共识（2023）要点.docx
摘要：再喂养综合征一般是指机体经过长期饥饿或营养不良,重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱,对心脏、肝脏,以及呼吸系统、神经系统与肌肉系统产生不利影响,导致临床并发症甚至死亡。对于严重营养不良的患者,再喂养综合征是一种潜在的致命并发症。在不同的医院住院患者中,再喂养综合征的发生率在0.43%34%,接受营养治疗的肿瘤患者中再喂养综合征发生率可高达25%左右。再喂养综合征的发病机制、病理生理改变与胰岛素抵抗、电解质向细胞内转移和合成代谢增强有关。本文基于现有研究和证据,结合临床经验,就肿瘤患者再喂养综合征的判断及治疗等作总结和推荐。1背景尽管目前还没有统一的定义,但再喂养综合征一般是指机体经过长期饥饿或营养不良重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱,对心脏、肝脏,以及呼吸系统、神经系统与肌肉系统产生不利影响,导致临床并发症甚至死亡。对于严重营养不良的患者,再喂养综合征是一种潜在的致命并发症。在不同的医院住院患者中,再喂养综合征的发生率在0.43%34%才妾受营养治疗的肿瘤患者中再喂养综合征发生率可高达25%左右。PoUrhaSSanM等研究显示,近3/4有营养风险的老年住院患者表现出明显的再喂养综合征风险。近期有研究显示,再喂养综合征是急性胰腺炎早期死亡的可能原因。2证据2.1发病机制和临床特征再喂养综合征的发病机制、病理生理改变与胰岛素抵抗、电解质向细胞内转移和合成代谢增强有关。研究显示,再喂养综合征主要发生在营养治疗后的72h内,主要临床症状包括低磷血症、低钾血症、低镁血症、维生素缺乏和钠潴留,其中低磷血症是再喂养综合征最突出的表现。年龄的增加和疾病的严重程度与低磷血症的发生相关。严重的低磷血症(<032mmo11)导致神经肌肉受损,伴有感觉异常、癫痫、肌痉挛或肌肉骨骼功能受损,包括虚弱和肌肉收缩力受损,甚至横纹肌溶解症。由于血液细胞的代谢受血清磷酸盐调节,磷酸盐缺乏也会引起血小板减少、凝血功能受损和白细胞功能缺乏。低磷血症还可引起精神状态不安甚至昏迷。低镁血症和低钾血症也会导致神经肌肉障碍和其他功能障碍,如虚弱、麻痹、感觉异常、精神错乱、横纹肌溶解和呼吸抑制。维生素B1缺乏也是再喂养综合征的常见表现,可致韦尼克脑病,出现典型的神经后遗症,表现为心率加快、心脏增大、严重水肿,最终导致充血性心力衰竭伴肺水肿,也会影响周围神经系统,导致精神病变。止匕外,硫胺素依赖酶活性的降低限制了丙酮酸向乙酰辅酶A的转化以及三竣酸循环,从而导致丙酮酸和乳酸的堆积,引起乳酸性酸中毒,常伴有恶心、呕吐和严重腹痛。在进行营养治疗前,首先要识别再喂养综合征高风险患者。营养不良患者、老人、营养风险筛杳2002(NRS2002)评分3分并有相关并发症是再喂养综合征发生的危险因素,其他如长期饥俄或禁食、长期酗酒、神经性厌食、吸收不良综合征或体重明显下降的病态肥胖者,消耗性疾病如肿瘤和艾滋病等,以及部分术后患者为再喂养综合征的高危人群。2.3预防或治疗再喂养综合征策略欧洲相关指南和NICE认为,对再喂养综合征高风险患者,营养治疗前应检查血常规、尿常规、电解质,检查心电图,适当补充电解质和维生素,纠正水电解质平衡紊乱。能量补充从IokCa1/(kgd)开始,谨慎逐步增加。即使磷酸盐浓度仍在正常范围低限,也应考虑对高危和极高危患者预防性补充磷酸盐。硫胺素也应该在营养治疗前预防性使用。如果其他电解质(如钾和镁)水平低于正常也应予以纠正。关于电解质和维生素的使用可参考欧洲相关指南：第13天,补磷0.50.8mmo1(kgd)s钾13mmo1(kgd)x镁0.304mmo1(kgd),治疗开始后46h测电解质浓度,以后每天测1次。营养治疗前至少30min静脉推注或肌内注射200300mg维生素B1经口或经静脉补充维生素B1200300mgd,复合维生素制剂每日按2倍参考剂量进行补充,可于营养治疗的第7天开始补铁。NICE指出,在营养治疗开始后的前Iod,需每日对患者补充200300mg维生素B1,肠内或静脉补充钾24mmo1(kgd),磷酸盐0.30.6mmo1(kgd)和镁0.2mmo1(kgd)静脉补充,0.4mmo1（kgd）口服。如果患者有明显的再喂养综合征症状（水肿、肺或心脏衰竭或其他器官恶化）,既要降低营养补充的能量,也要对高危患者进行谨慎的液体管理。另外,必须对临床症状进行适当的治疗。3证据推荐3.1 对再喂养综合征高危患者,在营养治疗前应预防性补充电解质、硫胺素和矿物质,低能量补充,1周之内限液限钠/周内不补充铁剂。（D）3.2 营养治疗前72h内,应每天监测电解质浓度、监测再喂养综合征风险患者的症状和体征,如果出现明显的再喂养综合征症状,应降低能量,并对相关症状进行适当治疗。（D）3.3 早期限制能量是适合再喂养综合征高危人群的治疗方法。（A）3.4 纠正电解质紊乱对防治再喂养综合征有效。（C）3.5 对再喂养综合征高风险患者预防性补充磷酸盐和硫胺素,对降低营养补充期间再喂养综合征的死亡率和不良后果有效。（B）
