腹腔镜胰十二指肠切除术后晚期出血的临床特征及处理策略.docx

腹腔镜胰十二指肠切除术后晚期出血的临床特征及处理策略摘要目的观察分析腹腔镜胰十二指肠切除术(1PD)术后晚期出血的临床特征及处理策略。方法回顾性分析2018年3月至2023年3月河北医科大学第二医院肝胆外科收治的58例胰十二指肠切除术后出血(PPH)患者的临床资料，其中男性42例,女性16例，年龄(6188±11O2)岁，年龄范围3486岁。根据有无腹腔内侵蚀因素(胰瘦、胆瘦、胃肠吻合口瘦、腹腔内脓肿)分为两组：侵蚀组(n=42)和非侵蚀组(n=16)。所有患者均行标准淋巴结清扫术，收集患者的出血间隔时间、再出血情况、结局等临床资料，总结并分析这两种PPH的临床特征及处理策略。结果侵蚀组和非侵蚀组PPH患者1PD至出血的时间间隔分别8.00(5.00,19.25)d21.50(12.75,26.75)d,差异有统计学意义(P=0.001)。侵蚀组和非侵蚀组患者在1PD术后1个月内均可出现出血。42例侵蚀组患者手术治疗31例(73.81%),保守治疗9例(21.43%),介入治疗2例(4.76%)；16例非侵蚀组手术治疗5例(3125%),保守治疗4例(25.00%),介入治疗7例(43.75%)。与非侵蚀组相比，侵蚀组患者再次出血的比例增加47.6%(2042)比12.5%(216),差异具有统计学意义(P<0.05)o侵蚀组与非侵蚀组PPH患者的临床表现、出血位置、严重程度及结局间差异均具有统计学意义(均P<0.05)o结论腹腔内侵蚀因素的存在会影响1PD术后晚期出血的临床特征及治疗方式。手术是PPH治疗的主要方式，应作为处理PPH的紧急和最终选择。尽管胰腺外科技术已经取得了很大的进展，但术后出血仍然是腹腔镜胰十二指肠切除术(1aparoscopicpancreaticoduodenectomy,1PD)的一中严重术后并发症，虽然发生率低，但致死率较高。研究报道，术后出血发生在4%16%的1PD患者中，一旦发生出血，死亡率为11%54%,是1PD死亡的主要原因1。根据国际胰腺研究组的定义，术后出血根据发病时间是否在24h以内分为早期出血和晚期出血，前者主要由术中操作因素造成，后者则由多种原因导致2。由于不同病因导致的晚期出血的治疗方案不同，本研究只关注晚期出血，暂不涉及早期出血的病例。研究已经证明，一些致命的并发症与腹腔内侵蚀因素存在联系，如术后胰瘦、胆瘦、胃肠屡和脓肿3。其中，术后胰瘦被认为是主要的潜在危险因素，被众多胰腺专家认为是胰十二指肠切除术后出血(POStPanCreatiCodUodeneCtOnIyhemorrhage,PPH)的原因。然而，并非所有晚期PPH患者都存在腹腔内侵蚀因素。WeIIner等4报道了1082例行胰腺切除患者的临床资料，其中22例发生C级PPH,7例PPH患者与术后胰瘦无关。2010年，1ee等5对27例PPH患者进行治疗,只有12例(44.4%)观察到术后胰瘦。非侵蚀性PPH的可能原因在于：血管手术损伤后假性动脉瘤形成，由于血压突然升高导致继发性破裂。本研究回顾性分析侵蚀性PPH和非侵蚀性PPH患者的治疗方案和临床结果，旨在为PPH患者提供合理的诊治策略。资料与方法1 .临床资料：回顾性分析2018年3月至2023年3月河北医科大学第二医院肝胆外科收治的PPH患者的临床资料。纳入标准:(1)行1PD；(2)1PD24h后出现1次或多次出血;临床资料完整6。排除标准：(1)存在心、肺、脑等重要器官病变及全身多系统严重疾病；(2)术前行放化疗。共纳入58例PPH患者，其中男性42例，女性16例，年龄(6188±11O2)岁,年龄范围3486岁。根据有无腹腔内侵蚀因素（胰瘦、胆瘦、胃肠吻合口瘦、腹腔内脓肿），将患者分为两组：侵蚀组（n=42）和非侵蚀组（n=16）。本研究通过河北医科大学第二医院伦理委员会批准（批号：2023-R325）,所有患者均已签署知情同意书。2 .处理策略：按照国际胰腺外科研究组提出的分类，PPH的定义建立在3个指标基础之上：发病时间、部位和出血严重程度，PPH分为A、B、C三个等级，本研究因为不涉及早期出血，只涉及到B级和C级2oB级PPH通常需要输血处理，并进入重症监护病房，有时需要干预性治疗，如经导管动脉栓塞和再次手术，但没有血流动力学不稳定。C级PPH则可危及生命，患者平均动脉压明显下降，需要立即诊断和治疗。前哨性出血是指在发生危及生命的大出血前24h,在无明显原因的情况下，出现在腹腔引流管或胃肠道的血液。在本研究中，存在侵蚀性因素指标的术后24h出血定义为晚期侵蚀性出血，无侵蚀性因素指标存在则为晚期非侵蚀性出血。腹腔内侵蚀性因素包括术后胰屡、胆屡、胃肠吻合口瘦和腹腔内脓肿。术后胰瘦被定义为术后第3天及以后，腹腔引流液淀粉酶升高（淀粉酶水平>正常血清淀粉酶浓度上限的3倍）。胆瘦定义为术后第3天及以后腹腔引流管中存在胆汁（引流液中胆红素水平升高是同一时间测定的血清胆红素浓度的3倍)。胃肠吻合口瘦定义为术后引流管内存在消化液，并经胃管注入美蓝证实。腹腔内脓肿的定义是至少存在下列情况之一：术后发热38.5°C,腹痛，腹胀，并有明显的腹膜刺激症状；引流液细菌培养阳性；影像学检查证实存在腹腔脓肿。侵蚀组患者发生出血时，首选手术治疗，控制出血的同时，积极处理发生侵蚀性因素的根源。非侵蚀组患者发生出血时,若血流动力学稳定，首选血管内介入治疗。若血流动力学不稳定，则积极行手术治疗。对于出血量较少、出血速度较慢的可疑小静脉出血患者，均可选择保守治疗，但应密切观察，一旦出血量增大或出血速度增快，则选择手术治疗。3 .观察指标：收集患者的性别、年龄、体质量指数、合并症、出血间隔时间、出血临床表现、出血位置、严重程度、表现方式、再出血情况、结局等临床资料。4 .统计学处理：采用SPSS22.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料以M(Q1Q3)表示，两组间比较采用WiICoXon秩和检验。计数资料以例()表示，两组间比较采用2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。结果1 .一般资料比较：58例患者中包括：胰头癌14例，远端胆管癌19例，十二指肠腺癌25例。42例侵蚀组患者的侵蚀性原因：胰瘦39例、胆瘦2例、腹腔内脓肿1例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>005,表1)。表1侵蚀组和非侵蚀组PPH患者一股资料比较项目ttff1(n=42)非侵蚀组("=16)统计BPfi男性例(%)30(71.43)12(75.)0.070.955年蝴岁*062.57±9.2860.06±14.860.630.5368MI(kgm2,、±$)24.183.6822.752.941.390.170合井症例()19(45.24)5(31.25)0.940.334术前胆ifi引涮例(%)22(52.38)7(43.75)0.350.557血清胆红素IPmo1/1MQi,Qi)50.90(15.41,118.7)80.56(24.79,120.5)0.180.614血清白蛋白(g1±s)35.17±3.M36.852.651.950.0562 注：PPH为肢十二指肠切除术后出血；BM1为体质指数3 .术后出血间隔时间：侵蚀组和非侵蚀组患者1PD至出血的时间间隔分别为8.00(5.00,19.25)d和21.50(12.75,26.75)d,差异有统计学意义(U=I48.50,P=0.001)o具体间隔时间分布情况如表2所示。对于侵蚀组患者，大多数(57.14%,24/42)在术后514d出现出血。1PD2周后，侵蚀组仅有28.57%(1242)的患者发生出血，风险明显降低。对于非侵蚀组患者，75%(1216)的患者在术后2周出现出血，62.5%(IO/16)的患者在术后2030d出现出血。值得注意的是，侵蚀组和非侵蚀组患者在1PD术后1个月内均可出现出血。表2侵蚀组和非侵蚀组PPH患者出血间隔时间分布例(%)间隔时间侵蚀组S=42)««««(/»=16)1-4d6(14.3)059d18(42.9)2(12.5)IoM4d6(14.3)2(12.5)1519d2(4.7)2(12.5)2O*-25d6(14.3)/25.0)263Od2(4.7)4(25.0)3134d1(2.4)2(12.5)3539d1(2.4)04 注：PPH为胰十二指筋切除术后出血5 .围手术期资料及治疗策略：与非侵蚀组相比，侵蚀组患者再次出血的比例增加，差异具有统计学意义(P<0.05,表3)。42例侵蚀组患者手术治疗31例(73.81%),保守治疗9例(2143%),介入治疗2例(4.76%)；16例非侵蚀组手术治疗5例(31.25%),保守治疗4例(25.00%),介入治疗7例(43.75%)。侵蚀组与非侵蚀组PPH患者的临床表现、出血位置、严重程度及结局间差异均具有统计学意义(均P<0.05,表3)。讨论目前国际上对PPH的定义将早期出血与晚期出血区分开来，意义重大。晚期出血有多种原因，包括术后胰瘦、胆屡、胃肠吻合口屡、腹腔内脓肿、溃疡和假性动脉瘤。这些原因通常被认为是晚期PPH的危险因素3。晚期PPH可能存在不同的潜在病因，因此我们将没有侵蚀性因素（术后胰瘦、胆瘦、胃肠吻合口屡、腹腔内脓肿）的晚期PPH定义为非侵蚀性PPHo非侵蚀性PPH的原因包括:血管内的溃疡、腹腔内引流管造成的小血管损伤和假性动脉瘤。根据目前的研究，假性动脉瘤破裂是造成晚期非侵蚀性PPH的常见原因。在非侵蚀性环境中，假性动脉瘤形成的确切机制仍有待研究，可能的解释是：在血管骨骼化过程中，外科设备引起动脉内膜损伤的医源性因素，这些动脉损伤在手术中很难被发现，当患者术后血压持续升高时，假性动脉瘤在血流冲击下逐渐增大，压迫周围组织，引起腹痛，最终破裂9。介入治疗是目前控制晚期PPH和实现血流动力学稳定的首选治疗方法，在临床活动中，动脉血管造影始终是鉴别出血部位和治疗PPH患者的必要手段，特别是对于非侵蚀性PPHo当动脉出血速度超过0.510m1min时，发现造影剂的溢出即可证实出血部位。造影发现血管壁不光滑、血管痉挛和假性动脉瘤形成时，则可标记为可疑出血部位。在出血点的近端和远端各放置一个弹簧圈，以进行出血点的旷置，但会影响远端脏器的血供情况，容易造成远端脏器缺血10。对于胃十二指肠动脉残端的出血，若残端长度0.5cm,可以考虑行残端栓塞而无缺血顾虑，但容易出现栓塞不完全牢靠、线圈压迫和移行脱落等问题，极易导致再出血。所以栓塞止血并不作为血管内介入止血的首选方法。覆膜支架已成为治疗术后出血的方法并日趋成熟11。支架修复最明显的优点是保留了动脉血流。考虑到支架修复技术理论上优于动脉栓塞，我们应该将这些出血情况分为两种类型：阳性出血部位和无法明确的出血部位。如果出血部位容易处理，应毫不犹豫地使用支架进行修复；但当出血部位位于多个分支血管之间时，覆膜支架有封闭临近分支血管的风险，对支架长度和操作技术要求较高，应考虑暂时栓塞出血部位近端。如果出血部位难以发现，紧急剖腹手术可能是控制出血的更好选择。当患者腹腔内没有侵蚀性因素时，血管内介入治疗可实现持续彻底止血，避免创伤较大的二次开腹手术。当侵蚀性因素存在时，血管内介入治疗仍可用于确定出血部位并暂时止血，但由于侵蚀性因素仍然存在，容易诱发