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最新：中国神经性厌食症诊疗营家共识2023神经性厌食症（AN）是以持续性的能量摄取限制、强烈害怕体质量增加或变胖或持续性妨碍体质量增加的行为、对自我的体质量或体形产生感知紊乱为临床特征的一类进食障碍，患者有意造成体质量明显减轻，导致营养不良，进而造成累及全身各大系统的并发症，严重者造成多器官功能衰竭而死亡。AN的终生患病率为0.6%,常见于青少年女性和年轻女性，男性患者相对少见，男女比例约为1：11。该病发病年龄早，为1320岁，中位数为16岁，发病的两个高峰年龄分别是1314岁和1718岁。绝大多数患者在25岁前发病，25岁以后发病率仅为5%0AN在高社会阶层中较低社会阶层中更普遍，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。在鼓励消瘦的特定人群如芭蕾舞演员、模特中，AN有着较高的发病率。目前认为，AN的发病因素与生物学、心理学、家庭和社会因素均有关。AN的死亡率高达5%15%,在所有精神障碍中死亡率最高，对于患者个体来说，死亡率每10年增加5.6%001概述1 .临床特征1.1 心理和行为特征：患者在心理上“迷恋"低体质量，抗拒体质量增加，拒绝维持健康体质量。很多患者存在体像障碍，对自身体形的感知异常，如明显已经很消瘦了，仍觉得自己很胖。在行为上，刻意减少摄入量和增加消耗,表现为：限制饮食，包括对食物总量和食物种类的限制，常试图精确计算热量，回避高热量的"发胖”食物，如甜食、主食类、含油脂较高的肉类、油炸食品等；过度运动，除过度锻炼外还可表现为大量做家务劳动、长时间站立等"崔吐，进食大量食物后和进食量不多时均可催吐，后期可无诱导下自然呕吐；导泻，包括口服各种缓泻剂、使用灌肠剂等方法；滥用药物，包括利尿剂、食欲抑制剂、各种减肥药等。1.2 一般精神症状：包括焦虑、抑郁、强迫、情绪不稳定、易激惹、失眠等。通常随着病程进展，体质量下降越严重，上述问题越凸显。1.3 躯体症状：AN的生理特征为显著的低体质量，同时常伴随其他躯体症状，主要为营养不良相关，涉及全身多个系统。外表：消瘦、虚弱、苍白、毛发稀疏；消化系统：腹胀、便秘最多见，也可见恶心呕吐、腹泻等；内分泌系统：女性闭经，以第二性征消退最多见，也可见甲状腺功能减退的症状如怕冷，或雄激素水平增高的症状如囊毛、座疮等；心血管系统：如皮温低、肢端发组，心率、血压下降，疾病晚期和再喂养阶段可有心力衰竭表现（如呼吸困难）；血液系统：三系均可减少，红系减少可见贫血表现，白系减少可增加感染概率，血小板减少可见皮下出血、紫瘢现象；泌尿系统：肾脏浓缩功能下降表现为多尿，后期肾衰竭时表现为少尿和水肿；骨骼系统：骨量减少和骨质疏松导致骨痛和骨折风险增加；生殖系统：子宫幼稚化、不孕不育等。此外，呕吐、过度运动、药物滥用也会带来相应的躯体问题，可表现为电解质紊乱造成的虚弱无力、抽搐、心慌、心律失常，过度运动的运动损伤，药物滥用的相应症状，多见心慌、多尿、腹泻、兴奋，甚至出现精神病性症状。2 .诊断和鉴别诊断随着循证医学的发展，近年来在2023年出版的美国精神疾病诊断与统计手册第5版修订版（DSM-5-TR）和2023年出版的国际疾病分类第11版（ICD-11）中均对AN的诊断标准做出了重要的修订。目前诊断AN的必要条件有3条：（1）由患者自己造成的显著低体质量，即低于正常体质量范围的最低值，ICD-I1中成年人为BMnBMI=体质量（kg）/身高2（m2）18.5kgm2;儿童/青少年低于体质量的最低预期值（ICD-11规定为BMI低于与其年龄相对应的BMI百分位的第5个百分点）；（2）尽管BM1低于正常体质量范围的最低值，仍然强烈害怕体质量增加或害怕变胖或有持续的妨碍体质量增加的行为；（3）对自己的体质量或体形有体验障碍，对体质量或体形的自我评价不恰当，或对目前低体质量的严重性持续缺乏认识。此外，ICD-11还把快速减重作为条目（1）的平行标准，即如果体质量半年内下降超过体质量的20%,即使没有达到低体质量的标准，也可视为满足这个诊断条目的要求。ICD-11将AN的限定情况分为明显低体质量AN(成年人BMH418.5kgm2,或儿童青少年BMI低于0.3-5个百分位点)、危险性低体质量AN(成年人BMI<14kgm2或儿童青少年BMI低于03个百分位点)和体质量正常的恢复期AN(已达到健康体质量，即成年人BMI18.5kgm2,或儿童青少年高于5个百分位点，应继续保持该诊断，直至实现全面而持久的恢复，该恢复是指维持健康的体质量，且在不提供治疗1年的情况下停止以减轻体质量为目的的行为)3种情况。而DSM-5-TR的标注是按严重程度分为轻度(BMI>17kgm2)、中度(BMH6-16.99kgm2)、重度(BMI15-15.99kgm2)、极重度(BMk15kgm2),并标注有部分缓解及完全缓解。ICD-11及DSM-5-TR均按照"有无规律的暴食或清除行为"将AN分为2个亚型，即限制型(restrictingtype,AN-R)和暴食/清除型(binge/purgingtype,AN-BP)oAN需与可导致消瘦和营养不良的躯体疾病、与存在食欲减退和消瘦的抑郁发作、与摄入不足的回避/限制性摄食障碍相鉴别。3 .治疗原则进食障碍的治疗应遵循多学科协作和综合治疗的原则，按照专业方案进行；相关专业人员通常涉及精神科医生、内科/儿科医生、护士、营养师、心理治疗师/心理咨询师和社会工作者；治疗过程中应根据情况及时进行会诊和转诊。常用治疗方式主要包括营养治疗、心理治疗和药物治疗。AN治疗的核心目标是恢复体质量，治疗原则包括：（1）尽早确诊，尽早开始营养重建；（2）重视内科的监测评估，确保患者的躯体安全；（3）本病尚无针对性的治疗药物，但AN共病率高，共病心境障碍、焦虑障碍、强迫障碍、孤独谱系障碍等会严重妨碍AN的治疗，故应重视共病的识别和治疗，可针对妨碍治疗的情绪困扰、睡眠问题、行为问题给予对症药物治疗；（4）为患者及整个家庭提供全面的心理教育，建立治疗联盟，提供系统的心理行为干预，实现全病程管理。有充分的证据表明，针对疾病早期阶段的干预措施是至关重要的，早期治疗会导致更好的结局。02本共识制定办法1 .临床问题的获取方法临床问题主要来源于临床实践，对AN诊疗经验丰富的临床医师进行两轮问卷征集、访谈，并通过对参与本共识撰写的专家开展线上调研，纳入一线存在的相关医学问题（共计7项问题），形成专家共识，以期能解答目前困扰临床医生的问题。2 .指南检索和临床证据检索在中华医学会心身医学分会进食障碍协作学组的组织下，联合中华医学会精神医学分会进食障碍研究协作组，由精神科、营养科、消化科、内分泌科、妇科等16名医学专家，组成了制定中国神经性厌食症诊疗专家共识的专家组。专家组以"eatingdisorders""anorexianervosa""nutritiontherapy""psychotherapy""pharmacotherapy""refeedingSyndrOme"为关键词，系统检索PubMedsCochrane1ibrarysEmbaSe、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网数据库，以及指南发表网站，包括英国国家临床优化研究所(Nationa1InstituteforHea1thandC1inica1Exce11ence,NICE)、苏格兰院际指南网络(ScottishInterco11egiateGuide1inesNetwork,SIGN)、国际进食障碍协作组织官网(.au/)和中华人民共和国国家卫生健康委员会官网(共识采用OCEBM于2009年更新制定的临床证据分级标准和推荐强度系统将循证等级划分为5级(15级)，推荐强度采用A-D表示(从强到弱)，见表1。表1牛津循证医学中心临床证据分级标准和推荐强度Tab1e1Gradingcriteriaforc1inica1evidenceandstrengthofrecommendationbytheOxfordCentreforEvidence-basedMedicine推荐强度证据级别病因、治疗、预防AIaIbIcB2a多个同质随机对照研究的系统综述单个随机对照研究“全或无”证据同质性队列研究的系统综述2b单一的队列研究（包括低质量的随机对照研究，如随访率80%）2c3a3bC4结局性研究同质性病例对照研究的系统综述单独的病例对照研究病例系列D5没有严格评价的专家意见，或完全基于生理学和基础研究03AN诊疗的专家共识问题一在开展治疗前需进行哪些评估，评估指标有哪些？【推荐意见】AN最严重的后果是死亡，原因多为营养不良导致的多器官衰竭、营养重建过程中的并发症以及自杀，故须监测患者的躯体风险，判断高风险的存在，及时提供医疗干预；此外AN患者共病其他精神障碍的比例较高，因此多个国外指南推荐在临床干预前进行全面评估，包括躯体评估和精神状况评估，这是判断疾病严重程度、制定治疗计划的前提和基础。（推荐强度A）1 .躯体风险评估：（1）常规评估包括：一般状态、BMI、血压、心率、肌力、实验室检查指标（血常规、尿常规、电解质、肝肾功能）、心电图。（2）躯体高风险评估：快速评估躯体风险的指标包括BMI、血压、心率、肌力。ICD-11中关于AN诊断标准中新增的限定词"明显低体质量神经性厌食症"，对体质量的限定为BMI14kgm2o此外，血压低于8050mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率40次/min、体质量每周下降超1kg,卧位坐起或蹲起时需辅助等均可被视作躯体高风险的指征。对于青少年AN患者出现显著的躯体症状总结见表2o（3）再喂养风险评估：治疗初期须高度警惕再喂养综合征（refeedingsyndrome,RFS）的发生。RFS是指机体经过长期饥饿或营养不良,重新摄入营养物质导致以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此而产生的心律失常、急性心力衰竭、休克、谑妄等一系列症状，具有潜在致命危险。表2青少年AN患者的重要躯体症状Tab1e2Significantphysica1symptomsinado1escentANpatients分类躯体症状一在身高、体质量和体质量指数图表上与既往的生长轨迹有偏差异常的生命体征：静息状态下心率或血压降低；直立时心率增加（20次Zmin）或血压下降（10mmHg）;体温过低营养不良：情绪平淡或焦虑与黑量后皮肤苍白、干燥；胡萝卜素血症（特别是手掌和脚底）篇黑恶病质：面部消瘦,皮下脂肪减少,肌肉量减少毛发稀疏心脏杂音（1/3伴有左房室瓣脱垂），四肢冰凉.手足发绢左下腹粪便团块青春期发育的延迟：乳房小阴道干燥；睾丸小生命体征异常：直立时心率增加（20次Zmin）或血压下降（10mmHg）牙釉质腐蚀、口角炎、上腭部划痕号源整号RUSSe必征（自我催吐导致指关节磨损或结茧）关的特征唾液腺肿大（腮腺和下颌下腺）上腹部压痛脊柱挫伤或擦伤（与过度运动或仰卧起坐有关）注：ImmHg=O.133kPa。2 .