北京新增医疗服务价格项目成本测算表（新项目申报）.docx

附件4新增医疗服务价格项目成本测算表（新项目申报）4.1 新增医疗服务价格项目成本测算总表医疗机构名称（公章单位：元项目编码项目名称人员经费卫生材料费固定资产折旧费无形资产摊销费提取医疗风险基金其他费用单位医疗成本应扣减单位财政补助申报价格参考成本直接成本间接成本直接成本间接成本直接成本间接成本直接成本间接成本直接成本间接成本直接成本间接成本医疗机构领导签字：填表人：日期:说明：1 .本表医疗服务项目成本应根据中华人民共和国财政部颁布的医院会计制度（财会（2010）27号）、中华人民共和国财政部和卫生部共同颁布的医院财务制度（财社（2010）306号），参考北京市财政局和市卫生计生委共同颁布的医院成本核算办法（京财社（2013）3号）和医院医疗服务项目成本核算办法（2014版）（京财社（2014）1078号）等有关制度形成测算结果。2 .本表测算的医疗服务项目成本为制度规定的医疗成本。3 .扣减的财政补助应为财政基本补助在新增医疗服务项目的补偿部分。单位：元新增医疗服务价格项目人员经费测算明细表直接成本金额护士医技主治及以下医师副主任医师主任医师其他人员小计医疗机构名称（公章）：间接成本金额操作人数操作时间每小时人力成本操作人数操作时间每小时人力成本操作人数操作时间每小时人力成本操作人数操作时间每小时人力成本操作人数操作时间每小时人力成本操作人数操作时间每小时人力成本说明：本表直接成本和间接成本应与总表中“人员经费”对应内容保持一致。新增医疗服务价格项目卫生材料测算明细表直接成本金额间接成本金额检验试剂内涵耗材小计名称进价每人次用量每人次摊销金额名称进价每人次用量每人次摊销金额医疗机构名称（公章）：单位：元说明：本表直接成本和间接成本应与总表中“卫生材料费”对应内容保持一致。4.2 新增医疗服务价格项目固定资产折旧测算明细表设备直接成本金额间接成本金额名称规格/型号原值折旧年限人均占用时间每人次摊销金额小计医疗机构名称（公章）：单位：元医疗机构领导签字：填表人：日期：说明：本表直接成本和间接成本应与总表中“固定资产折旧”对应内容保持一致。4.3 新增医疗服务价格项目无形资产摊销测算明细表医疗机构名称（公章）：单位：元直接成本金额间接成本金额名称原值摊销年限人均占用时间每人次摊销金额小计医疗机构领导签字：填表人：日期:说明：本表直接成本和间接成本应与总表中“无形资产摊销”对应内容保持一致。4.4 新增医疗服务价格项目其他费用测算明细表直接成本金额间接成本金额类型每项目单位摊销金额小计水电气物业费设备维修（保）费其他材料和低值易耗品其他医疗机构名称（公章）：单位：元医疔机构领导签字:填表人:日期:说明：本表直接成本和间接成本应与总表中“其他费用”对应内容保持一致。