食管癌切除术后并发症医院病历书写电子病历范文模板.docx

食管癌切除术后并发症医院病历书写电子病历范文模板【一般资料】患者女,50岁。【现病史】因食管癌行开胸食管癌切除、食管胃胸膜顶吻合术。术后4 d无明显不适，体温正常,摄床旁X线胸片未见积气、积液，双肺膨胀好，拔除胸腔引流管，术后6 d拔除胃管，开始进流食。术后7 d出现胸部胀痛、呼吸急促、烦躁不安及心悸等不适症状，不能平卧，无呕吐。【查体】体温39,脉搏110/min,呼吸23min,血压100/75 mmHg。气管略右移，左胸廓饱满，切口未见明显红肿及渗液，左侧胸部触诊语颤减弱，叩诊浊音，左肺呼吸音减弱,右侧胸部未见异常;心音有力，心率110/min,律齐;腹部未见异常。查血白细胞25.6l0 /L,中性粒细胞0.83,血红蛋白120 gLo初步诊断流出道梗阻气胸左侧胸腔积液左肺积液”膈疝【检查结果】摄床旁X线胸片示:左胸上部一巨大液平,未见明显胃壁，左肺上野可见片状高密度阴影，肺纹理不甚清楚。进一步诊断乳糜胸急性胸胃扩张?【治疗经过】于左侧腋中线第4肋间试穿才由出带有食物残渣的混浊液体才以诊为吻合口瘦，遂于此处放置胸腔闭式引流管1根（置管不顺利）,引流出大量胃内容物,因患者及家属不同意行空肠造瘦术，于术后10 d在胃镜下行十二指肠营养管置人术,发现胸腔引流管置于胃腔内，吻合口区及胃壁未见屡口，此时方明确诊断为急性胸胃扩张，左胸液平实为胃腔。后经长达6个月的保守治疗得以痊愈,出院。【最后诊断】急性胸胃扩张。【病例讨论】1发病原因急性胸胃扩张常见于行食管胃弓上吻合术者，发病率约为1%，发病原因如下:迷走神经切断后胃张力低下;手术操作不仔细致胃壁损伤严重，胃血液循环障碍;术后未行胃减压或胃管拔除过早，由于吞人大量空气，涎液及胃液潴留在胸胃内,使胃迅速扩张，并形成恶性循环，引起急性胃扩张。2临床表现本例胃扩张几乎占据整个胸腔,突出表现为胸腔胀痛、呼吸急促、烦躁不安、心悸等。本病多伴有呕吐呕吐后胸闷、胸痛可减轻。呕吐物常为咖啡样液体,甚至呈黑色，有恶臭味。在病情发展过程中，可因过度胃膨胀而发生胃破裂,产生液气胸，甚至发展成脓胸，出现中毒性休克。患侧胸腔叩诊呈浊音，呼吸音低，心脏向对侧移位才再入胃管即有大量液体自管中溢出。实验室检查可有血红蛋白及红细胞压积升高，并有低氯、低钾及碱中毒，尿素升高。发生休克时血容量不足，可出现代谢性酸中毒，尿少，尿色深而比重高。3诊断要点及治疗本病多发生于术后34 d,突出症状为突然心悸、气急、胸部胀痛、烦躁不安，甚至血压下降。患侧胸部叩诊呈浊音，呼吸音低,X线胸片检查胸胃极度扩张，可见宽的液平面、纵隔移位等。如疑为急性胃扩张才击胃管后抽出大量液体及气体，症状随之缓解,即可明确诊断。治疗包括胃肠减压，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，恢复有效血容量,加强营养支持，纠正低蛋白血症及毒血症。有机械性梗阻宜及时手术治疗。4手术注意事项操作轻柔,防止揉搓胃壁，使胃充分游离。重建的食管裂孔大小以胃的自然周径为度,在吻合口无张力的情况下尽量将胃幽门回纳腹腔。胃代食管术后，应经常检查胃管是否通畅，如胃管堵塞可用09%氯化钠注射液冲洗,保证胃肠减压管的通畅、有效。避免1次摄入过量食物，并配合使用胃肠动力药物,促进胃肠功能的早日恢复。5误诊原因分析此并发症发生率相对较低，而吻合口屡时有发生，故对吻合瘦相对重视，而对本病识不足，造成误诊;吻合屡也有胸闷、胸痛、呼吸急促、心率增快等表现，而本例又没有明显的呕吐症状，加上体温较高及实验室检查支持感染的存在，误导临床做出错误判断;阅片不仔细，没有全面应用其他影像学检查方法也是造成误诊的原因之一。若仔细阅片，根据胸胃的形态，应该能看到胃壁的存在。一般在术后1周内出现吻合口瘦者，因胸腔内未形成广泛粘连，肺被压迫萎陷,古城市纹理不易辨认。本例左肺上野可见片状高密度阴影，说明肺并没有被压迫萎陷,如行床旁胸部B超检查或许对诊断能够提供帮助。由于患者病情较重，不允许去放射科在x线胸透下观察胸腔情况及口服造影剂后的动态表现，也是造成误诊的客观原因。置胸腔引流管时动作粗暴是造成误治的原因之一。尽管胸腔穿刺时较易抽出混浊液体，但放置胸腔引流管时止血钳钳头受阻，应想到触及胃壁的可能。6防范误诊的对策食管癌切除术后急性胸胃扩张与吻合口瘦是2个本质不同的并发症,虽有相似表现，但也有各自特点，治疗方法亦有所区别,故尽早明确诊断至关重要。提示临床医生要有扎实的基本功和精益求精的科学态度，心胸外科医师一定要有丰富的食管癌术后并发症及影像学相关知识,当患者出现胸部胀痛、呼吸急促、烦躁不安、心悸等不适症状及X线胸片示气液平后，一定要全面考虑可能出现的并发症,完善医技检查，对患者的全部资料进行综合分析与评价，明确诊断后及时治疗。