颈部肿块肿瘤医院病历书写电子病历范文模板.docx

颈部肿块肿瘤医院病历书写电子病历范文模板【一般情况】患者，男，44岁。【现病史】因右颈部肿块10年于2010年7月19日入院。【既往史】患者10年前无意发现右颈部肿块，缓慢增大，无不适症状。1年后肿块增大到鸡蛋大小。9年前在当地医院行肿块活组织检查，具体术式不详，术后肿块无明显缩小，术后病理慢性淋巴结炎，后口服中药及抗感染药物，效果不佳肿块缓慢长大。入我院时患者出现局部压迫症状，右眼睑上抬略感困难,头右转困难。图1患者术前照片【入院查体】颈无抵抗，气管偏左。右侧颈部见一巨大包块，其表面皮肤可见陈旧性手术瘢痕。肿块约13cm 10cm大小，质韧，界限清楚，上界达下颌骨内深面，下界达锁骨上，无压痛，相对固定。初步诊断脂肪瘤甲状腺瘤甲状腺肿淋巴瘤"Hornor综合症”甲状腺癌结节性甲状腺肿Gravs 病霍纳症”【进一步检查】超声显示肿块实质性低回声区，内部及周边未见明显血流信号。CT提示右侧颈部囊性软组织肿块。核磁共振成像（MRI）显示肿块信号尚均匀，以等信号改变为主，周界部分清晰，T1加权为等低信号，T2加权为等高信号,增强后强化不明显。进一步诊断桥本氏病甲状腺炎纤维瘤淋巴血管混合瘤"恶性淋巴瘤囊腺瘤【治疗过程】入院后第3天在全身麻醉下行右颈部肿物切除术术中见肿物质韧,大体为卵圆形，紧贴其下后方为一与肿块有界限的同质小肿物，与周围组织界限不清。术后采用常规石蜡包埋HE染色切片病理检查（图2）示：图2组织病理学结果HE*100（右颈部肿块）肿物一个，肿瘤质量为481.5g，体积11.5cm×9.0cm×8.0cm ,表面光滑，包膜完整，切面呈灰白灰黄色，黏滑感，较均质，质韧。另查见不规则组织一块，体积7.8cm3.2cm0.9cm ,表面尚光滑，切面呈灰白灰红色,质韧。肿瘤内胶原纤维大量增生，可见散在分布的梭形或星形纤维母细胞，部分边缘区域侵及横纹肌肌束间。诊断为（右颈部）DFo免疫组织化学染色示：S-100（-） z弹力纤维染色（-）。术后1周拆线，切口愈合佳。术后3个月随访，右眼睑上抬功能恢复正常，头右转障碍消失。【最后诊断】颈部巨大硬化性纤维母细胞瘤【病例讨论】硬化性纤维母细胞瘤（desmoplastic fibroblastoma,DF）是一种罕见的、生长缓慢的纤维母细胞或肌纤维母细胞性良性软组织肿瘤。DF主要见于4070岁的成年男性，绝大多数发生无明显诱因，小部分患者有局部创伤病史。该病典型病变特点为皮下无压痛、境界清楚、相对活动的质硬肿物，常累及筋膜。肿物缓慢生长，病程从3个月至数十年不等,病变长径多在4cm左右,10cm以上罕见。极为少见的病例由于神经浸润或压迫出现神经支配区域的疼痛和功能障碍症状。DF的常见发生部位有：头颈部（颅内、前额、口腔、腮腺、颈前甲状腺区、颈后部及耳道）、四肢和躯干部，以四肢及头颈部多见。肿瘤位于皮下筋膜及深部软组织内如肌肉、关节滑膜、肌腱、腱鞘等，仅1例报道位于胰腺。肿块多为孤立性病灶，罕见的亦有在肩部发生多个肿瘤结节。研究表明，DF在临床、影像学、病理学（主要为大体、光镜和免疫组织化学）、遗传学及超微结构等方面均具有一定的特征性，但只有组织病理学最为实用和可靠，最终确诊有赖于组织病理学检查。显微镜下，DF肿瘤细胞稀少，胶原或黏液胶原间质中可见良性梭形和星形细胞，核分裂象罕见，血管不明显。免疫组织化学上波形蛋白呈阳性。大多数细胞平滑肌肌动蛋白或肌肉特异性肌动蛋白呈局灶阳性。少数细胞角蛋白呈阳性。结蛋白、CD34和S-100呈阴性。诊断DF之前必须与其他良性或具有低度复发潜能的局部侵袭性纤维性病变作鉴别，主要包括软组织孤立性纤维性肿瘤、侵袭性纤维瘤病、结节性筋膜炎、弹力纤维瘤等。软组织孤立性纤维瘤由不规则性增生的梭形纤维母细胞组成，病变一般均含有呈交替性分布的稀疏细胞区和密集细胞区，梭形细胞常被粗大的胶原条束隔开而形成一种所谓的无结构样结构，并可见血管外皮瘤样的结构；另外，孤立性纤维瘤CDM常阳性表达。侵袭性纤维瘤病周界不清，表现为肌内浸润性生长的肿块，细胞成分相对丰富，多呈平行的短束状排列，常浸润至横纹肌内引起后者产生退行性病变，临床上纤维瘤如局部切除不干净，容易复发。结节性筋膜炎含有大量的肌纤维母细胞或（和）纤维母细胞，核分裂象易见，背景呈特征性的疏松黏液样或鱼网状，常伴有炎性细胞及红细胞渗出等。弹力纤维瘤常见于肩胛下区具有波浪状弹力纤维。部分DF病例细胞遗传学的研究发现，DF实体恒定性地出现第2号染色体与第11号染色体相互易位，表明了其中部分亚型可能的发病原因。临床上几乎所有DF均呈良性缓慢生长，单纯肿物完整切除后迄今为止鲜见复发与转移病例报道。总之，本例患者表现出典型的生长缓慢、组织病理学上有典型的DF特点。但特别之处在于肿块巨大，为2个病灶，之前局部有过活组织检查的创伤病史，且CT表现为近似水样的密度值，术前怀疑为囊性病变。局部由于压迫交感神经导致的霍纳综合征于术后3个月症状消失。目前对DF的最好治疗方法为手术完整切除病变，本病例随访2年无复发。病例来源：肿瘤研究与临床