静脉淤血在心脏手术相关急性肾损伤中的研究进展2023.docx
静脉淤血在心脏手术相关急性肾损伤中的研究进展2023急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)是心脏外科手术后常见的并发症,有研究发现，心脏手术后AKI发生率高达30%o术后AKI对患者是一个致命的打击，不仅增加患者的住院时间和病死率，而且随着AKI严重程度的进展，从肾脏替代治疗或轻度AKI中恢复的患者，在随后的几个月和几年中进展为慢性肾脏疾病的可能性比没有发生AKI的患者更大。改善全球肾脏病预后组织将AK1定义为术后48h内Cr绝对值增加26.5mo11,术后7d内Cr升高至基线值的1.5倍,6h内尿量持续低于0.5mhkg-Vh-K另外，心脏手术的患者在术后790d内会出现急性或亚急性肾脏损伤和(或)肾功能丧失。有文献提出了急性肾脏疾病这一概念，区别于慢性肾脏疾病，急性肾脏疾病反映AKI后肾脏病理生理的进展过程，同时在接受CPB心脏手术的患者中，只有静脉淤血与急性肾脏疾病相关。1心脏手术相关的静脉淤血局部组织或器官静脉血液回流受阻，血液淤积在小静脉和毛细血管中，简称为静脉淤血。从生理学角度来看，肾脏是一个血供丰富的低阻力通道,肾静脉淤血使肾脏后负荷增大，直接影响这个低阻力环路的肾脏灌注压。CVP是评估和量化静脉淤血的良好指标。一项预测AKI的相关血流动力学研究表明，CVP可以代表肾脏后负荷，CVP升高代表肾脏阻力升高，使肾脏灌注压降低从而损伤肾功能。近期的一项回顾性队列研究显示，静脉淤血与AKI有关,主要的暴露因素是CVP和MAP,研究者将CVP分为12、16s20mmHg(1mmHg=O.133kPaB组,MAP分为55s65s75mmHg3组，结果发现在术后90d内，静脉淤血使术后AKI患者需要进行肾脏替代治疗的风险增加8%17%0静脉淤血在心血管疾病患者中很常见，与肾功能受损相关，并且与全因病死率独立相关。有研究显示，心脏疾病患者术前静脉淤血与肾功能损伤和病死率相关,右心导管术患者的CVP和肾小球滤过率显著负相关，当CVP值6mmHg时，这种联系更加显著。1opez等研究认为，CVP在心脏外科手术术中诱发急性肾功能不全上起着关键作用，该研究纳入425例接受心脏手术的患者，静脉淤血被量化为手术期间CVP,结果显示CVP高于12mmHg,AKI发生率增加6%;CVP高于16mmHg,AKI发生率增加12%;CVP高于20mmHgzAKI发生率增加30%o1i等研究显示，术后的静脉淤血与AKI具有相关性，此项研究共纳入3564例患者，分为高CVP组(CVP10.9mmHg)和低CVP组(CVP<10.9mmHg),结果显示在冠状动脉旁路移植术后前24h内，平均CVP10.9mmHg与术后AK1风险较高独立相关高CVP组患者的AK1发生率较高42CX28.2%)/349(16.8%),P<0.001,多因素回归模型显示，CVP是术后AKI独立危险因素。2静脉淤血导致AKI的机制术中低血压一直备受关注，而静脉淤血容易被忽视，若是为了纠正术中低血压给予过量升压药物和容量治疗，忽视诱发静脉系统压力升高的危险,可能导致肾功能不可逆损伤。静脉淤血主要由心力衰竭和容量负荷过重两个方面的因素导致的。一方面心脏手术的患者术前就会出现心力衰竭，术中CPB也会对心肌造成损伤，致使心排血量减少,出现低血压,造成肾脏低灌注。心力衰竭还会造成CVP升高，直接影响肾脏灌注压，从而导致肾功能受损。肾脏灌注压通常是指肾动脉压与肾静脉压之差，是保证肾脏血液循环的压力，也是预防肾脏缺血、保证肾脏代谢的基础，若是无法保证肾脏灌注压，就会出现肾小球滤过率下降，尿量减少，血Cr升高。一项研究对44例不同程度心力衰竭患者和44例健康受试者进行肾脏和心脏超声评估，结果显示肾脏静脉淤血与心力衰竭导致AKI具有相关性,主要原因是心力衰竭患者由于左室射血分数的下降导致静脉回流受阻，从而使肾静脉出现淤血现象。另一方面是液体超负荷导致静脉淤血。一项单中心前瞻性队列研究纳入了282例成年心脏手术患者，结果显示液体超负荷与心脏手术后AKI严重期增加、预后恶化相关。静脉淤血导致AKI的病理生理机制主要是静脉淤血导致肾脏灌注压降低,肾脏的后负荷增加，使肾小球滤过压降低。一项动物研究提示,CVP升高会增加肾静脉压，肾静脉压增加会降低肾脏血流量和肾小球滤过率，肾静脉压的急性和慢性增加都会影响健康大鼠的肾脏和全身血流动力学。另外,随着CVP的增加，心排血量不能继续增加，CVP增加引起的静脉淤血反而降低心脏充盈，恶化心脏射血功能和肾脏灌注。具体机制是改变肾小球的反馈机制，肾素血管紧张素系固酮系统和交感神经系统被激活，导致钠和尿素潴留、间质水肿、内皮功能障碍、一氧化氮利用率降低、炎症细胞因子和活性氧产生增加，随着炎症反应增强，内皮细胞通透性增加，进一步加重AKI,形成恶性循环。也有学者从肾脏压力角度阐明了静脉淤血导致AKI的机制。Boorsma等提出了肾填塞假说，肾脏有一个紧密的包膜并且无法扩大其空间大小，因此体积的小幅度增加会导致肾实质压力的大幅度增加。CVP升高引起肾静脉压力升高，导致肾间质压力升高，压迫肾脏结构(如肾小管、肾内静脉和包膜肾中的肾小球)，导致肾脏损害，当体外体积压力曲线测试肾脏的单器官灌注模型时，肾脏包膜存在，肾脏体积增大与肾脏承受的压力呈指数关系；当包膜去除以后肾脏体积与肾脏承受的压力呈线性关系。静脉淤血的分子机制研究较少。有研究创建了大鼠肾淤血模型，通过免疫组化分析，结果显示细胞外基质基因上调，肾损伤分子1表达升高。同时细胞外基质受体相互作用，受体酪氨酸激酶和整合素组成的局灶性黏附通路在淤血性肾脏中上调，物理刺激诱导的周细胞脱离激活了血小板生长因子(p1ate1et-derivedgrowthfactor,PDGFR),这些因素是细胞外基质扩张的主要原因，解释了淤血导致AKI的分子机制。另一项研究推测PDGFR通路的激活与肾静脉淤血中的肾纤维化有关，采用大鼠肾淤血模型研究伊马替尼对AKI的保护作用，在体外培养细胞中使用伊马替尼和高选择性PDGFR抑制剂，验证了PDGFR抑制剂在周细胞中的抗纤维化作用。Kitani等利用一种新的实验小鼠模型研究了肾损伤恶化和肾淤血之间的密切关系，结果发现肾淤血和内皮细胞NF-B信号上调导致肾小管周围毛细血管血流速度降低，使中性粒细胞对内皮细胞的黏附和浸润增强，加重了AKI,药物抑制NF-B信号可改善肾淤血导致的肾损伤。3、AK1的防治AKI与心脏手术后的预后以及病死率相关,有必要采取有效的预防措施。临床中最常用的预防措施是优化围手术期血流动力学,如保持CPB的血流速度在正常范围，维持MAP>65mmHg和CVP在1215mmHg以及保证氧气的输送、肾脏的血流以及氧供，避免肾脏低灌注。对于心脏手术患者的静脉淤血防治。首先，在许多情况下，静脉淤血的治疗主要是利尿治疗，以减少静脉容量以及减轻肾脏后负荷。一项前瞻性观察试验将1941例CPB下进行心脏手术的患者分类为高CVP(>10mmHg)组和低CVP(<10mmHg)组，结果发现高CVP组的AKI发生率更高(43.3%比7.5%,P<0.001),并且高CVP被确定为独立危险因素，这说明控制CVP是降低心脏手术后AKI发生率的一种有效措施。其次，减轻肾静脉淤血为治疗AKI提供新思路和新方法，肾脏是一个被包膜包裹的器官，扩张空间有限。因此，设想减轻肾静脉淤血可以减轻肾淤血肿大，从而降低肾脏受压程度和肾损伤，需要开展进一步临床研究来探索其疗效。术中早期诊断肾静脉淤血也至关重要,静脉血流多普勒分析是一种新兴的床旁技术，可以反映肾脏血流，评估和分级静脉淤血，因此临床医师能更早地识别出患者的肾静脉淤血，早期进行干预，从而改善肾功目前针对肾静脉淤血分子机制的防治还在探索中，相关药物的临床研究取得了进展。Shan等的一项随机、双盲、安慰剂对照的研究结果显示，麻醉诱导后立即静脉注射右美托咪定04mgkgfh-1,拔管后以0.1mgkg-1h-1维持至24h,可以降低心脏手术相关的AKI的发生率。对于已经发生的AKI,其治疗一方面是进行保守治疗，使用利尿剂，控制液体平衡；另一方面对于严重AKI或少尿肾功能衰竭的患者，肾脏替代治疗是唯一有效的治疗措施,包括使用血液透析、血液滤过。4总结和展望静脉淤血在心脏手术相关的AKI的发生、发展中起着关键作用。静脉淤血导致AKI的机制研究主要集中在病理生理方面，而分子层面的机制目前还在探索之中，未来可以通过干预这些分子层面的机制预防AKIo利用术中血流动力学预测术后肾损伤的模型尚未建立，而CVP是量化静脉淤血的良好指标，未来可以将血流动力学纳入预测模型中，AKI的预测精准度将大大提高，可以在临床中识别高风险患者，提高医疗质量。确定一种预测肾静脉淤血的方法可能有助于开发和评估不同的治疗策略。
