糖尿病视网膜病变管理推荐异同2023.docx
糖尿病视网膜病变管理推荐异同2023糖尿病视网膜病变（DR）是发达国家20-74岁成年人新发失明最常见的原因之一，也是糖尿病高度特异性微血管并发症，相比青光眼、白内障等其他眼部疾病，其在糖尿病患者中发生得更早、发病率更高。DR的长期管理除了血糖管理之外，还需要采取降低多种风险因素的综合策略。最新的糖尿病诊疗指南中，我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2023年）一一基于循证医学修订和美国糖尿病学学会（ADA）发布的ADA糖尿病诊疗标准（2023版），均对糖尿病视网膜病变的管理提出了系列建议，要点众多，让我们一探异同。中国与美国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南首页对比一、风险因素控制ADA指南中强调的DR相关风险因素除糖尿病病程外，包括长期高血糖、高血压、肾病和血脂异常。我国指南在此基础上同时强调吸烟、饮酒、妊娠、肥胖、遗传因素等多种其他风险因素。两国指南中对风险因素控制的总体建议对比如下。1 .血糖控制：两国指南均强调血糖控制至关重要，其可预防和（或）延缓DR的发生和进展。ADA指南中呈现的血糖控制标准更为严格，其建议强化血糖控制，指出以接近正常血糖值为目标的强化降糖，不仅可以延缓DR进展，还可减少远期眼科手术的需求。但同时指南提示若糖化血红蛋白快速降低可能与视网膜病变的初始恶化相关。而我国指南相比强化血糖控制，更推荐科学的血糖控制，尤其是早期的血糖控制。因为强化血糖控制有引起低血糖、导致心血管事件发生的风险，因此具体目标设定还需要充分评估，科学控糖，对于有心血管疾病的老年患者血糖控制的标准可以适当放宽。2 .血压控制:两国指南均强调优化血压控制以降低DR的风险或减缓其进展。但值得注意的是，2023版ADA指南更新了高血压定义，血压130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)即为高血压。因此ADA指南建议在保证安全的前提下，将“<13080mmHg"作为大多数糖尿病患者的推荐血压控制目标。3 .血脂控制：两国指南均强调合理控制血脂水平。ADA指南中细化提出血脂控制对于轻微的非增殖期糖尿病视网膜病或NPDR优其有益。我国指南特别强调降低甘油三酯和总胆固醇水平，降脂药物的应用对减缓DR进展具有积极作用。二、筛查DR是可防、可控、可避免致盲的疾病，故早期筛查与诊断对于延缓病程进展、减少视力丧失至关重要。而中美两国的指南针对不同的糖尿病分型及不同年龄人群提出了针对性建议(表1)。表1中国与美国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南中筛查建议的对上*柏I筛查建议中国指南，美国指南.，（1）12岁前发病：每年进行眼底检查：“1型糖尿病（2）12岁后发病：在诊断后35年开成年人应在械尿病确诊后5年内散瞳并进行全面的眼科检查“始进行眼底检查，每年1次“2型糖尿病“（1）确诊后应立即进行全面的眼科检S,此后每12年检查1次；一（2）若已出现视网膜病变，应缩短筛查间隔时间，确诊后应立即散瞳并进行全面的眼科检置；，（1）如果每年I次或多次眼科检杳没有视网膜病变的迹象，且血脑控制良好，可以每12年检查1次；（2）如果出现熊尿病视网膜病变，至少每年应检查1次：“（3）如果视网膜病变进展或危及视力，应缩短筛查间隔时间“穗尿病合并妊娠（1）妊娠或第1次产检时筛查：.（2）妊垢后每3个月时筛查；“（3）产后1年时筛查.（1）孕前应进行DR风险咨询，妊娠前和第1次产检时均要筛查：.（2）妊娠后每3个月时筛查：.（3）产后1年时筛查.三、治疗1.全视网膜激光光凝（PRP）:两国指南均推荐PRP用于重度NPDR和增殖期DR（PDR）患者，以降低视力损伤风险。2.抗血管内皮生长因子（VEGF）药物治疗：两国指南对VEGF药物的推荐有所差别。ADA指南推荐对于PDR,玻璃体内注射抗VEGF药物是PRP的合理替代方案，并且是大多数糖尿病黄斑水肿累及中央凹和视敏度患者的一线治疗。而我国指南建议针对重度NPDR及不合并玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离的PDR患者，且有视力下降者，有条件推荐单纯抗VEGF药物治疗或抗VEGF药物联合PRP治疗。在我国目前的国情下，PRP在控制DR、减少致盲上具有非常重要的作用，仍应作为重度NPDR和PDR患者，尤其是疾病进行性进展的患者临床治疗中的一线治疗。DR作为一种常见的糖尿病微血管病变，中、美两国指南均针对不同分型、不同年龄人群DR的预防、筛检和治疗提出了系列临床建议。而在DR的治疗过程中，中药治疗是我国独有的优势，发挥着不可或缺的作用。如复方丹参滴丸可以针对DR的发病机制，增加视网膜血流灌注、降低血液黏度和抗血小板聚集。同时，它还能减少周细胞凋亡、调节细胞因子、降低炎症反应，从而有效延缓DR进展，改善临床症状，用于治疗2型糖尿病引起的I期(轻度)、II期(中度)NPDR0综上，对于糖尿病的治疗，需要博采众长，兼收并蓄，中西结合，希望“甜蜜"不再"烦恼"。参考文献1EISayedNAzA1eppoGzArodaVRzeta1.12.Retinopathyzneuropathyzandfootcare:standardsofcareindiabetes-2023J.DiabetesCarez2023z46(Supp11):S203-S215.DOI:10.2337dc23-S012.2中华医学会眼科学分会眼底病学组,中国医师协会眼科医师分会眼底病学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2023年)基于循证医学修订几中华眼底病杂志,2023,39(2):99-124.DOE10.3760cma.j.c511434-20230110-00018.31inKYzHsihWH,1inYBzeta1.Updateintheepidemio1ogyzriskfactors,screening,andtreatmentofdiabeticretinopathyJ.JDiabetesInvestigz2023,12(8):1322-1325.DOI:10.1111jdi.13480.
