脊髓损伤临床路径.docx

脊髓损伤（不完全性）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为脊髓损伤（不完全性）的住院患者。一、脊髓损伤（不完全性）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为脊髓损伤（ICD70编码为：T09. 302） 0（-）诊断依据1 .疾病诊断参照2000年美国脊髓损伤学会制定的脊髓损伤功能分类标准，简称“ASIA”进行诊断。2 .证候诊断参照“国家中医药管理局重点专科协作组脊髓损伤（不完全性）诊疗方案二脊髓损伤（不完全性）临床常见证侯：瘀血阻络证脾肾阳虚证肝肾亏虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局重点专科协作组脊髓损伤（不完全性）诊疗方案”、中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T22-2008）。1 .诊断明确，第一诊断为脊髓损伤（不完全性）。2 .患者适合并接受中医康复治疗。（四）标准住院日为W35天。（五）进入路径标准L第一诊断必须符合脊髓损伤（不完全性）（ICDT0编码为：T09. 302）o3 .患者生命体征平稳，经外科或内科治疗后直接进入康复机构首次接受康复治疗的患者。4 .患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。5 .有以下情况者不能进入本临床路径：完全性脊髓损伤、由肿瘤、结核等引起的脊髓损伤、合并重度感染、重度昏迷等。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1 .必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血（4）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质（5）胸部正位X线片、损伤部位相关的脊柱X片。（6）心电图（7）康复评定项目：根据ASIA修订的SCI神经功能分级。运动评分（motor score, MS）评定运动功能。ASIA的感觉指数评分（sensory index score, SIS）评定感觉功能。改良Barthel指数评定日常生活活动能力。导尿评分（脊髓损伤诊疗方案临床验证CRF表提供）评定膀胱功能。2 .可选择的检查项目：根据病情需要而定，如泌尿系B超或彩超、残余尿测定、中段尿培养、损伤部位相关的脊柱CT或MRI、双下肢血管彩超、尿流动力学检查、肺功能检查、神经电生理学检查、静脉肾盂摄影、24小时肌酎清除率、心肌能谱等。（）治疗方法1 .康复治疗（1）功能训练：包括肌力训练、日常生活能力训练、辅助器械的运用等。（2）针灸治疗：包括针刺疗法、灸法等。（3）推拿治疗：根据分期辨证选用手法。（4）物理因子疗法：包括电疗（低频、中频、高频）、磁疗、热疗、离子导入、多功能灸疗仪、中药熏蒸治疗仪等。2 .辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）瘀血阻络证：活血化瘀，理气通络（2）脾肾阳虚证：健脾益气，补肾通督（3）肝肾亏虚证：滋养肝肾，养阴填精3 .其他疗法:根据病情需要，选择心理治疗、穴位注射、药物熏洗等。4 .内科基础治疗：主要包括针对肺部感染、深静脉血栓形成、体位性低血压、压疮、尿路感染等常见合并症的预防和治疗。具体治疗参考中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T22-2008）。5 .护理：辨证施护。（九）出院标准L运动功能改善：患者“脊髓损伤功能分类标准”提高一个或一个以上级别。6 .日常生活活动能力提高：其中ASIA残损评级B级患者：日常生活活动能力评分达到55分及以上；C级患者：日常生活活动能力评分达到60分及以上；D级患者：日常生活活动能力评分达到95分及以上。7 .膀胱功能改善：导尿评分达到4分及以上。8 .没有需要住院治疗的合并症。（十）有无变异及原因分析L康复治疗过程中发生了病情变化，或出现严重合并症，导致住院时间延长，费用增加，严重者可退出本路径。2 .合并有其它系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3 .因患者不配合及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。4 .进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳，但仍然存在脊髓压迫症状，病情较重，会导致住院时间延长，费用增加。二、脊髓损伤（不完全性）中医临床路径住院表单适用对象：脊髓损伤（不完全性）（ICDTO为:T09.30象患者姓名： 性别: 年龄: 门诊号： 住院号：发病时间：年_月_日_时住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准治疗时间W35天实际治疗时间： 一天时间年月日（住院第13天）年月日（住院第432天）年月日（住院第3335天）主要诊疗工作口询问病史与体格检查口进行入院后运动感觉功能、日常生活能力等评定，制定康复目标。口采集中医四诊信息口进行中医证候判断口完成病历书写和病程记录口防治并发症口与家属沟通，交代病情及注意事项口上级医师查房：诊断、确定诊疗方案口上级医师查房：根据病情调整康复目标及治疗方案口采集中医四诊信息口进行中医证候判断口防治并发症口健康宣教口形成个体化康复方案 进行出院前运动感觉功能、日常生活能力等评定。 指导出院后康复 向患者交待出院后注意事项和随访方案，预约复诊日期 指导家属环境改造重点医嘱长期医嘱康复科护理常规口分级护理口高蛋白饮食康复治疗口功能训练针灸、推拿治疗口物理因子疗法 辨证服中药、中成药 其他疗法 并发症治疗临时医嘱 康复评价口完善入院检查口血常规、尿常规、便常规+潜血口肝肾功能、血脂、血糖、电解质胸部正位片、损伤部位相关的脊柱X片心电图口可选择的检查项目长期医嘱康复科护理常规口分级护理口高蛋白饮食康复治疗口功能训练针灸、推拿治疗口物理因子疗法 辨证服中药、中成药口其他疗法 并发症治疗临时医嘱 康复中期评价（必要时）口复查异常检查口对症处理出院医嘱口出院带药口门诊随诊要理作主护工口预防褥疮宣教口看护注意事项宣教口心理护理口良肢位及正确转移指导饮食指导口二便功能训练指导口吸痰技术检查（必要时）口预防褥疮宣教口看护注意事项宣教口心理护理口良肢位及正确转移指导口饮食指导及每日饮水计划指导口二便功能训练指导口协助患者办理出院手续d出院护理指导口出院健康宣教情异录病变记无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.任士名责护签师名医签4