2023肝硬化腹水分级与治疗.docx

2023肝硬化腹水分级与治疗肝硬化腹水是肝硬化病程发展的重要标志，肝硬化患者一旦出现腹水，病死率非常高，因此，在临床工作中，肝硬化腹水的防治是工作重点，现根据2023年8月发布的肝硬化腹水诊疗指南进行详细总结，希望可以帮助临床医生更好地掌握肝硬化腹水相关知识。01什么是腹水？腹水是多种临床疾病的表现形式，由多种病理因素导致的腹腔液体量超过200m1,如肝源性、心源性、肾源性、营养不良等。肝硬化腹水常见的机制：1）门静脉高压是形成腹水的决定性因素，门静脉系统血管内压增高，毛细血管静脉端静水压增高，液体流入腹腔。2）水钠潴留：当门静脉压升高时，血液循环中扩血管物质增多，引起内脏和外周血管扩张，有效循环血量下降，进一步激活了交感神经系统和RASS系统等，引起水钠潴留。3）血浆胶体渗透压下降：肝细胞具有合成白蛋白的功能，当肝硬化时导致白蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，使得液体流入腹腔，形成腹水。4）淋巴液回流受阻:肝硬化的患者肝内血管阻塞,肝淋巴液生成增多，当回流的淋巴液超过胸导管的引流能力时，可引起腹水。02肝硬化腹水的临床表现和体征？1）肝硬化腹水的临床表现：肝硬化患者近期出现的乏力、食欲减退、双下肢浮肿、少尿等。2）肝硬化腹水的体格检杳：腹部膨隆，静脉曲张，呈水母头征：脐以上血流向上，脐以下血流向下。当腹水大于IOoom1时，移动性浊音阳性，当腹水大于3000m1时，液波震颤阳性。03肝硬化腹水如何分级?1级：1级肝硬化腹水患者对利尿剂比较敏感，一般没有腹胀症状，仅通过超声可发现腹水，一般腹水深度小于3cm,这类患者可定期门诊随访，肝功能多为Chi1d-PughA级。2级：2级肝硬化腹水患者有中度腹胀症状，查体可发现移动性浊音阳性，超声下显示腹水深度310cm,这类患者需要住院治疗。3级:3级肝硬化腹水患者腹胀明显，腹部超声腹水深度大于Wcm,有腹水相关的并发症，常表现为顽固性腹水或者复发性腹水，这类患者必须住院治疗。04肝硬化腹水的治疗原则是什么?1）治疗目标：帮助患者改善生活质量，控制临床症状，尽可能延长患者生存时间。2）治疗原则A根据患者的病因采取治疗,如肝炎的患者抗病毒、饮酒的患者戒酒、相关药物导致的及时停用。B适当控制盐的摄入（摄入量46g/d）,但不建议长期限制盐的摄入，可导致进食下降，进一步营养不良，加重病情。C避免应用肾毒性药物性：为防止进一步出现危及生命的肝肾综合征。05肝硬化腹水的药物治疗有哪些?药物类型JMHI*利尿药1）醒固第拮抗剂（螺内酯）：适用于1级腹水或初发腹水，起始剂置：40mg80mgd,效果不佳时，以35d阶梯式剂,成者联合昧塞米，最大剂不超过400mg/d2）抑制髓徉钠钾泵（昧塞米）：起始剂2040mg,35d可递增2040mg,最大剂不超过160mg/d3）选择性血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）：2/3腹水，反复发作的腹水，传统的利尿药无效时，可应用托伐普坦，但不推荐1级腹水患者使用。起始剂：15mg/d,最大剂N60mg/d,最低剂置3.75mgd,应用疗程一般不超过一个月收缩血管活性特利加压素：适用于顽固性腹水成者大放腹水后发生的循环功能障碍药物盐酸米多君：增加顽固性腹水患者24小时尿和钠的排泄，口服：12.5mg,3次/d06其他治疗有哪些?D腹腔穿刺放液：对于顽固性腹水死者复发性腹水可果取大放腹水，指的是每天可放腹水51,大放腹水的过程中需要补充人血白蛋白2）TIPS（经静脉肝内门一体分流术）：可以降低门畤脉压力，缓解腹水，改善尿钠排泄和肾脏功能3）血液净化治疗4）肝移植：对于ChiIdPughC级肝硬化合并顽固型腹水患者应优先考虑肝移植07特殊腹水如何治疗?1）乳糜性腹水可采用高蛋白、低脂肪饮食，特利加压素、生长抑素等；如无效可采用大量放腹水或TIPSo2）血性腹水生命体征不稳定患者需ICU监护，及时检查原因；可应用去甲肾上腺素、特利加压素及生长抑素等。3）肝硬化胸水顽固性胸水可试用利尿药物、人血白蛋白及血管活性药物；有明显呼吸困难患者可放胸水联用人血白蛋白；对治疗效果不佳，有条件且无禁忌证时可早期行TIPS治疗等。4）腹水伴食管静脉曲张出血对于血压、脉搏正常的腹水患者，预防食管胃静脉曲张出血时，可选择非选择性受体阻滞剂（NSBBs）0