消渴病肾病（糖尿病肾病）中医诊疗方案.docx
消渴病肾病（糖尿病肾病）中医诊疗方案（2013年版）消渴病肾病，包括“消渴病”继发的“水肿”、“肾劳”、“关格”等，消渴病日久，阴虚燥热，血脉瘀滞，阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留,泛滥肌肤，则发为水肿。与古代文献中的“肾消”密切相关，相当于现代医学的糖尿病肾病。一、诊断依据（-）中医证候诊断参照糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。1.气阴虚血瘀证：神疲乏力，四肢困倦，气短声低，五心烦热，心烦失眠，肌肤甲错，尿频量多，舌质暗红，少苔，脉沉细。2阳气虚血瘀证：神疲乏力，心悸气短，夜尿频多色清，畏寒肢冷，阳萎早泄，肌肤甲错，大便滤稀，舌体胖大，有齿痕，舌苔白水滑，脉沉细无力。3.阴阳俱虚血瘀证：神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，夜尿频多，手足心热而手足背冷凉，肌肤甲错，大便时干时稀，舌体胖大，舌苔白腻，脉沉细无力。（二）西医疾病诊断标准消渴病肾病即现代医学糖尿病肾脏疾病，诊断可参照肾脏病学（第二版）（王海燕主编，人民卫生出版社，2008年）和美国肾脏病协会2007年提出的糖尿病肾脏疾病诊断标准进行。（1）有确切的糖尿病史。（2）持续性蛋白尿：尿蛋白0.5g24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。（三）消渴病肾病分期消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即现代医学早期糖尿病肾脏疾病，相当于Mogensen糖尿病肾病m期；中期，即现代医学临床期糖尿病肾脏疾病肾功能正常者，相当于Mogensen糖尿病肾病W期肾功能正常者；晚期，即现代医学临床期糖尿病肾脏疾病存在肾功能不全者，相当于Mogensen糖尿病肾病W期肾功能不全和V期患者。二、鉴别诊断：1 .中医鉴别诊断：鼓胀：主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。2 .西医鉴别诊断：（1）过敏性紫瘢肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫瘢，可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后14周左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。（2）系统性红斑狼疮肾炎：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体。三、证候诊断1 .主证(1)气阴虚血瘀证：神疲乏力，四肢困倦，气短声低，五心烦热，心烦失眠，肌肤甲错，尿频量多，舌质暗红，少苔，脉沉细。(2)阳气虚血瘀证：神疲乏力，心悸气短，夜尿频多色清，畏寒肢冷,阳萎早泄，肌肤甲错，大便澹稀，舌体胖大，有齿痕，舌苔白水滑，脉沉细无力。(3)阴阳俱虚血瘀证：神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，夜尿频多，手足心热而手足背冷凉，肌肤甲错，大便时干时稀，舌体胖大，舌苔白腻,脉沉细无力。2.兼夹证(1)兼痰阻证：形体肥胖，胸脱满闷，或呕吐痰涎，或咳嗽有痰，肢体困重，舌苔白腻，脉滑。(2)兼水湿证：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。(3)兼湿热证：头晕沉重，脱腹痞闷，四肢沉重，口中粘腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。(4)兼郁热者：口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心欲吐，食欲不振，胸胁苦满、暧气，舌略红，舌苔略黄，脉弦或数。四、治疗方案(-)中医辨证分型治疗1 .主证(1)气阴虚血瘀证：益气养阴，活血化瘀。生脉散加减:党参15 g,麦冬15 g,五味子10g,桃仁10g,红花10g,川芭10g,熟地15g,赤芍10g,当归 10g(2)阳气虚血瘀证：益气温阳、补肾化瘀。苓桂术甘汤加减:茯苓15g,桂枝10 g,白术15 g,炙甘草10g,桃仁10g,红花10g,川号10g,熟地15g,赤芍10g,当归10g(3)阴阳俱虚血瘀证：补肾培元，益气固本。肾气丸加减:熟地15 g,山茱萸15 g,山药15 g,茯苓15 g,泽泻10 g,丹皮10 g,桂枝10 g,制附子6g,桃仁10g,红花10g2 .兼证(1)兼痰阻证：化痰除湿。酌加陈皮、半夏、荷叶等；(2)兼水湿证：利水渗湿。酌加大腹皮、冬瓜皮等；(3)兼湿热证：清化湿热。酌加苍术、松仁等；(4)兼郁热证：清解郁热。酌加柴胡、黄苓等。(二)中医特色疗法有选择使用以下特色疗法：1 .耳穴治疗：取耳穴肺、肾、脾、膀胱，取王不留行籽置于菱形胶布上，贴一侧耳穴上述各穴，嘱病人每日按压4次，每次每穴按压40次，5天交换1次，10天为1疗程。2,糖尿病治疗仪：选取肾俞、气海、三阴交、足三里、涌泉等穴位治疗。3 .中药灌肠：选用清热泄下、活血解毒、收敛固涩之剂。用生大黄15g,丹参15 g,蒲公英30 g,煨牡蛎30 g,煎成水剂灌肠。4 .艾灸：选穴：足三里、中皖、气海、关元、肾俞。将生姜切成0.3厘米厚姜片，放在穴位上，然后置艾绒点燃，每穴3-5壮，每天2次。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液根据具体病情，可选用黄黄注射液、丹参注射液等。（四）基础治疗主要参考肾脏病学第二版（王海燕主编，人民卫生出版社出版，2009年）拟订。主要包括控制血糖、血压，调节血脂等。（五）护理1.饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。2生活护理：适当休息，劳逸结合。3.情志护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。五、难点分析消渴病肾病的难点，是临床糖尿病肾病大量蛋白尿、低蛋白血症、难治性水肿的患者，如何有效治疗？消渴肾病基本病机特点为本虚标实，本虚为脾肾阳虚，标实多为血瘀、湿阻、浊毒等，病机核心是毒邪蕴结，毒损脾肾之阳。毒损脾肾之阳这一病机在指导消渴肾病的治疗中有重要意义。在治疗上，无论何期，均应使用具有温补脾肾的药物，以促进脾肾恢复其运化水湿的功能，有利于血瘀、湿阻、浊毒等实邪的消除。针对以上难点问题，我们提出了以下解决思路：体针疗法：取水分、脾俞、肾俞、列缺、天枢、关元、足三里、复溜穴，平补平泻，留针2030分钟，以温阳健脾,行气利水。10天为1疗程。六、疗效评价(-)评价标准1 .疾病判定标准参照糖尿病及其并发症中西医诊治学(第二版)(吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年)。显效：临床主要症状及体征减轻250%,尿蛋白定量减少250%,或正常。有效：临床主要症状及体征减轻230%,但不足250%,尿蛋白定量减少230%,但不足250%。无效：未达到上述有效标准者。2 .症状疗效判定标准显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻三50%。有效：临床主要症状积分减轻230%。，但不足250%。无效：临床主要症状积分减轻30%,症状无改善或加重。()评价方法采用中医证候学评价与实验室理化指标相结合的方法。必要时引入终点事件评价和生存质量评估。
