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妇产科主治医师-专业实践能力强化练习题（三）共享题干题患者田XX,女性，37岁，G3P1o因“停经31周，下肢水肿1个月，发现血压升高1周”入院。既往体健，无重大病史可载。14年前（江南博哥）足月顺产一女婴，出生体重4100g,孕产经过顺利。月经规律，现停经31周。孕期未能系统进行产前检查。一月前开始出现明显的下肢水肿，休息后不能消退。一周前测血压165/102mmHg0口服硝苯地平，效果不佳。现无头痛、头晕、眼花、视物不清，无心悸，无憋闷，无食欲缺乏，无肝区不适。入院查体：T：36.2C,P：96次/分，R：21次/分，BP：165/HOmmHgo神志清。心肺（-）o腹部膨隆，宫高28cm,腹围90cm,1OAo胎心146次/分。水肿+,尿蛋白+。不定项选择题1.根据现有临床资料，患者初步诊断为（）。A. 31周妊娠，G3P1B. 1OAC.妊娠期高血压D.轻度子痫前期E.重度子痫前期F.子痫G慢性高血压合并妊娠H妊娠合并慢性肾炎正确答案：ABE参考解析：患者目前BP：165/I1OmmHg,尿蛋白+,停经31周，考虑重度子痫前期可能性大。患者田XX,女性，37岁，G3P1o因“停经31周，下肢水肿1个月，发现血压升高1周”入院。既往体健，无重大病史可载。14年前足月顺产一女婴，出生体重4100g,孕产经过顺利。月经规律，现停经31周。孕期未能系统进行产前检查。一月前开始出现明显的下肢水肿，休息后不能消退。一周前测血压165/102mmHgo口服硝苯地平，效果不佳。现无头痛、头晕、眼花、视物不清，无心悸，无憋闷，无食欲缺乏，无肝区不适。入院查体：T：36.2C,P：96次/分，R：21次/分，BP：165/I1OmmHgo神志清。心肺（一）。腹部膨隆，宫高28cm,腹围90cm,1OAo胎心146次/分。水肿+,尿蛋白+不定项选择题2.患者行产科B超检查，提示胎盘厚度5.1cm。考虑与以下因素相关，除外()。A.妊娠合并糖尿病B.胎盘早剥C.母儿血型不合D.胎儿重度水肿E. ToRCH宫内感染F.胎儿染色体疾病G胎盘肿瘤H前置胎盘I低蛋白血症正确答案：HI参考解析：胎盘厚度平均为3cm,超过5cm即为异常。ABCDEFG七项，均为需要注意鉴别排除的情况。首先要排除胎盘早剥，其次排除糖尿病。不定项选择题3.患者行75g葡萄糖OGTT试验，3点值分别为5.7mmo11.10. 9mmo11>9.8mmo11o诊断为()。A.妊娠期糖耐量受损B.妊娠期糖尿病C.糖尿病合并妊娠D.可以排除糖尿病E.空腹血糖升高F. 1型糖尿病正确答案：B参考解析：75g0G的诊断标准：空腹及服糖后1、2小时的血糖分别是5.1mmo11>10.0mmo11>8.5mmo11,任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。不定项选择题4.患者经积极对症处理，重度子痫前期病情继续恶化，需立即终止妊娠。定于当日8：Ooam在硬膜外麻醉下行剖宫产术。常规术前准备。因故手术推迟至10：OOPm进行。麻醉前监护发现患者心率13ObPnb血压155/105mmHgo表情淡漠，不能流利正确回答提问。考虑最有可能的原因是()。A.心衰B.脑水肿C.电解质紊乱D.低血糖E.高血压危象F.脑血管意外G肺栓塞正确答案：D参考解析：患者为GDM,术前有较长时间的禁食史，所以最可能的原因是低血糖。患者王XX,女性，28岁，Gipoao1oo因“停经34周，咳嗽伴白色痰7天。食欲缺乏、恶心、呕吐2天，自觉胎动消失1天”入院。患者有糖尿病病史10年，孕前口服降糖药治疗。本次妊娠后改用胰岛素治疗，自22周妊娠开始调整为应用诺和灵30R,18U、16U、16U,三餐前1h；诺和灵N,14U,1h,IOpmo此后未随诊及监测血糖。7天前患者受凉后出现咳嗽，伴低热。口服阿奇霉素，效果不佳。近2天食欲减退，伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物。伴乏力、头痛。胎动明显较前减少，近1日未觉胎动。入院查体：T37.2C,P96次/分，R22次/分，BP135/80mmHg,神志清，烦躁，双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音，腹部膨隆，宫高30cm,腹围90cm,1OAo未闻及胎心。水肿(+)oB超：死胎。尿酮体(+)。不定项选择题5.根据现有临床资料，患者初步诊断包括OA. 34周妊娠，G1P0Ao10B. 34周妊娠待产,G1PoAo1oC. 1OAD.死胎E.妊娠期糖尿病F.糖尿病合并妊娠G妊娠合并上呼吸道感染H妊娠合并肺炎I妊娠合并急性胃炎J妊娠合并肝炎K妊娠合并甲亢1可疑糖尿病酮症酸中毒正确答案：ACDFG1参考解析：F项，患者孕前即已诊断为糖尿病，所以为糖尿病合并妊娠。G项，有较明确的上呼吸道感染，尚未达到肺炎程度。1项，患者具有发生酮症酸中毒的高危因素。妊娠期胎盘产生HP1、雌激素、孕激素等多种具有抗胰岛素作用的激素，自妊娠24周开始，对胰岛素的需要量增加，至妊娠34周达到峰值。患者孕前监护不规范，没有相应调整胰岛素用量。同时，患者合并感染，这也是导致酮症酸中毒的高危因素。患者的临床表现也符合酮症酸中毒的表现。但是相关实验室检查尚未完善，仅仅依据尿酮体增高不能排除饥饿性酮症的可能性。不定项选择题6.患者入院以后，病情进一步恶化。出现嗜睡、皮肤潮红，呼吸深快、尿量减少、脉搏细弱，血压下降。呼气带有烂苹果味道。高度怀疑为酮症酸中毒。还需要完善的实验室检查包括()A.尿常规B.随机血糖C.空腹血糖D.餐后1小时血糖E.餐后2小时血糖F.糖化血红蛋白测定G血常规I1胎心监护I血生化J血气分析K肝功能正确答案：BGIJ参考解析：妊娠合并糖尿病酮症酸中毒患者实验室检查主要表现为：尿糖、尿酮阳性；血糖增高(在16.733.3mmo11)；血白细胞增高(感染或脱水)；BUN增高；二氧化碳结合力、PH下降；电解质紊乱。题干提示尿常规已查。不定项选择题7.患者尿糖(+),尿酮体(+),随机血糖21mmo11,K+3.Ommo1/1,Na+133mmo11,pH7.28,CO2CP:16mmo11o诊断为酮症酸中毒。酮症酸中毒主要需要和一些异常情况鉴别诊断，不正确的是()A.高渗性非酮症糖尿病昏迷B.乳酸性酸中毒C.饥饿性酮症D.乙醇性酸中毒E.低血糖昏迷F.急性胰腺炎G肾小管性酸中毒HWernicke脑病正确答案：GH参考解析：ABCDEF六项，均为需要与酮症酸中毒鉴别的情况。A项，高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类患者亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见。但血糖常超过33.3mmo11,血钠超过155mmo11,血浆渗透压超过330mmo11,血酮体为阴性或弱阳性。B项，乳酸性酸中毒：此类患者起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高(超过5mmo11),阴离子间隙超过18mmo11.C项，饥饿性酮症：因进食不足造成，患者脂肪分解，血酮呈阳性，但尿糖阴性，血糖多不高。D项，乙醇性酸中毒：有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，患者因剧吐致血B-羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时其渗透压亦升高。E项，低血糖昏迷：患者曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。F项，急性胰腺炎：半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大。不定项选择题8.此时正确的处理措施包括()A.普通胰岛素，入生理盐水，静脉滴注B.普通胰岛素，入5%葡萄糖氯化钠注射液，静脉滴注C.普通胰岛素，入5%葡萄糖注射液，静脉滴注D.胰岛素静滴速度28Uh,平均6UhE.胰岛素静滴速度24Uh,平均3UhF.胰岛素静滴速度12UhG每12小时复查血糖，调整胰岛素滴速H尿量超过30m1h方可补钾I快速补液，第一个2小时可以滴注IOOOm1J快速补液，第一个2小时可以滴注150OnI1K此后按照患者体重的10%估计补液量，以150m1h滴速滴注1此后按照患者体重的10%估计补液量，以250m1h滴速滴注正确答案：ADGI1参考解析：确诊酮症酸中毒后，测血糖2139nmo11,普通胰岛素，入生理盐水，静脉滴注。按O1U(kgh)小剂量持续静滴；酮体消失前胰岛素用量为46Uh,使血糖每小时下降3.95.6mo11;酮体消失后胰岛素用量为23Uh,使血糖维持于111mmo11,以免低血糖及脑水肿。每12小时复查血糖，调整胰岛素滴速。若血糖下降<30%,则将胰岛素加倍，否则维持不变。按照患者体重的10%估计补液量，第一个2小时可以滴注IoOOm1,此后以250m1h滴速滴注。见尿补钾，每500m1液体加入10%KC1不超过15m1,每小时不超过15g,24小时总量为610g°要在46天补足。轻、中度酸血症不必补碱。pH<7.KC02CP<8.9mmo11>HCO3V10mmo11者需要补碱。可用5%NaHCO3液，0.5m1kg,使二氧化碳结合力升高0449mmo11°不定项选择题9.经积极处理，2小时后监测血糖已降至13.6mmo11此时正确的处理措施包括()A.维持原治疗措施B.将输注胰岛素的生理盐水改为5%葡萄糖氯化钠注射液C.将输注胰岛素的生理盐水改为5%葡萄糖注射液D.将输注胰岛素的生理盐水改为10%葡萄糖注射液E.胰岛素用量按照葡萄糖:胰岛素=(24):1F.胰岛素滴速12UhG胰岛素滴速23UhH胰岛素滴速34UhI停用静脉胰岛素J胰岛素皮下注射以防血糖反跳K补液速度调整为150m1h正确答案：BEF参考解析：B项，当血糖降至13.9mmo11及以下后，将输注胰岛素的生理盐水改为5%葡萄糖氯化钠注射液。E项，胰岛素用量按照葡萄糖：胰岛素=(24)：IoF项，胰岛素滴速12Uh°尿酮体(一)，尿糖(+)后继续点滴1224小时。停用胰岛素滴注前1小时，皮下注射一次胰岛素以防血糖反跳。K项，当血糖V11ImnIo1/1,补液速度调整为150m1h.不定项选择题10.酮症酸中毒如果处理不当，可能发生的严重并发症不包括以下哪些情况？()A.心力衰竭B.心律失常C.心肌梗死D.休克E.猝死F.栓塞性疾病G脑水肿H急性肾功能衰竭I严重感染和败血症JDICK急性阑尾炎、急性胰腺炎1乳酸性酸中毒正确答案：K参考解析：酮症酸中毒如果处理不当，可能发生的严重并发症包括：心血管系统：补液过多过快时，可导致心力衰竭；失钾或高钾时，易出现心律失常，甚至心脏停搏；降低血糖的速度太快或血糖太低时，可发生心肌梗死，甚至休克或猝死；血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。脑水肿：为严重并发症之一，病死率颇高，必须随时警惕。急性肾功能衰竭：大多由于严重脱水、休克、肾循环严重下降而易并发本症。严重感染和败血症：常使病情恶化，难以控制，影响预后。弥散性血管内凝血（D1C）：由于败血症等严重感染及休克、酸中毒等所致。糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮症酸中毒可伴发此二症。其他：如急性胰腺炎、急性胃扩张等。女孩，16岁，主诉从无月经来潮，健康状