四川省网络食品交易主体备案信息采集表.docx

四川省网络食品交易主体备案信息采集表备案性质新办备案变更备案备案编号（变更填写）备案时间年月日申请人/代理人姓名联系电话备案主体类型 通过自建网站交易的食品生产经营者 网络食品交易第三方平台提供者 网络食品交易第三方平台提供者分支机构 网络食品经营入网服务提供者经营者名称统一社会信用代码法定代表人（负责人）联系电话食品安全管理人员联系电话网络食品交易第三方平台提供者及分支机构和入网服务提供者主体业态食品销售经营餐饮服务经营（依据入网食品经营者主要业态勾选）自建网站交易的食品生产经营者主体业态：食品生产食品销售经营餐饮服务经营食品生产/经营许可证编号：网站信息网站名称网站域名网站IP地址电信业务经营许可或备案编号本单位（本人）承诺：本信息采集表中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致，如有不实之处，本单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（或盖章）：委托代理人签字：年月日年月日备案管理部门：受理人：备注：注：1.本表按照实际内容填写完整，无相关内容应填写“尸。备案主体信息、法定代表人（负责人）信息、网站信息，应按照营业执照、食品生产经营许可证、电信业务经营许可证等标注的内容填写。2.备案主体应在提交的复印件上注明“提交复印件与原件一致“，并签名或者盖章。