四川省冷藏冷冻食品贮存服务提供者信息采集表.docx

四川省冷藏冷冻食品贮存服务提供者信息采集表备案性质口新办备案口变更备案备案编号（变更填写）备案时间年月曰申请人/代理人姓名联系电话经营者名称统一社会信用代码经营场所地址HJ11省市/州区/县法定代表人（负责人）联系电话冷藏冷冻库信息冷藏冷冻库名称冷藏冷冻库地址、类型四川省市/州区/县冷冻库冷藏库口温度控制库贮存面积M2,其中：冷冻库M21冷藏库M2贮存体积M3,其中：冷冻库M3,冷藏库M3贮存主要食品品种口食用农产品；口预包装食品；口散装食品；口特殊食品；口其他冷藏冷冻库联络员联系电话食品安全责任人联系电话冷藏冷冻库信息：（有多个冷库的，可参照依次添加）本单位（本人）承诺：本信息采集表中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致，如有不实之处，本单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（或盖章）:委托代理人签字：年月曰年月曰备案管理部门：受理人：备注：备注：备注：冷藏冷冻食品贮存服务提供者有多个贮存场所的，可附页详细填写。