高风险诊疗技术操作资格授权管理制度.docx

为确保高风险诊疗技术操作的质量与患者安全，我院实行高风险诊疗技术操作资格授权管理制度.一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的医师与护士。未经授权的个人，除非在有充分理由的紧急情况下,不得从事高风险诊疗技术操作。二、三级以上手术、ASA分级IV级以上的麻醉、二三类医疗技术属于高风险诊疗技术，我院高风险诊疗技术目录由医院医疗质量与安全管理委员会负责确定并公布。手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。三、授权依据：应根据专业技术职务、聘用职务、实际工作能力、工作的质量与数量等进行综合评价。四、资格授权程序（一）个人提出申请，填写诊疗技术资格审批表，交科室质量与安全管理小组讨论后，向医务科推荐高风险诊疗技术操作资格人员。（二）医务科对临床医护人员提交的资格授权申请组织专家进行审查，结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练程度进行认定。（三）医务科将拟授权人员名单提交医疗质量与安全管理委员会讨论确定。（四）医务科进行公示，备案后授权。年调整1次。五、临床科室应根据科室业务发展规划，组织科内专业技术人员参加专科高风险诊疗技术操作培训，培养技术人才，提高科室整体技术水平。六、医院各级质量与安全管理组织按照职责分工对本制度落实情况进行监管，监管结果作为资格授权及动态管理的依据，并纳入科室和个人考核。擅自超范围操作1人次，扣科室综合目标1分；情节严重者停止手术操作和处方权，待岗培训；违反国家法律法规者，按照相关规定处理。附：我院高风险诊疗技术目录一、支气管镜检查；镜下治疗技术；纤支镜下吸痰二、急诊胃镜检查；内镜下食管静脉曲张硬化术；内镜下食管静脉曲张套扎术；内镜下胃底静脉曲张组织粘合剂栓塞术；上消化道出血内镜下止血术。三、深静脉置管术。四、自体免疫细胞治疗技术；五、肿瘤消融治疗术；六、深部热疗技术。七、介入诊疗技术。八、血液透析（含人工肝、血液滤过）