陕西省省级继续医学教育项目申报单位用户申请表.docx

陕西省省级继续医学教育项目申报单位用户申请表单位名称单位地址电话邮编法人代表姓名性别出生年月民族党派职务职称学历专业学位电话手机E-mai1会长（申请单位为社会团体的填写）姓名性别出生年月电话手机E-mai1秘书长（申请单位为社会团体的填写）姓名性别出生年月电话手机E-mai1联系人姓名科室职务邮编电话手机E-mai1单位基本情况成立时间专职工作人员总数医院等级（申请单位为医院的填写）业务范围近两年开展学术活动情况审批意见栏申请单位意见盖章年月日市卫健委（继教委）意见壶早年月日省继教委审批意见盍早年月日说明：申请建立帐户的单位填写此表后报市卫生健康行政部门（市继续医学教育委员会）批准后向省继续医学教育委员会申请。委直委管单位和省级与医药卫生相关的一级学协会可直接向省继续医学教育委员会申请。此表请附申请单位登记证书复印件。