老年人慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识(2023)要点.docx
老年人慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识(2023)要点【摘要】慢性肌肉骨骼疼痛是一种常见的慢性疼痛综合征,在老年人中患病率高,最常见的疼痛部位为腰背部和膝关节。详细的体格检查、心理评估以及准确的疼痛病因诊断有助于选择个体化治疗方法。疼痛受多种因素影响,而老年患者合并疾病较多,慢性肌肉骨骼疼痛的管理要采取多模式综合干预方法。在药物治疗方面,需要考虑药物的安全性、有效性以及费用。外用非笛体抗炎药因其不会引起严重的不良反应而作为治疗轻、中度老年慢性肌肉骨骼疼痛患者的首选药物,口服非笛体抗炎药要以最小的有效剂量和最短的疗程为原则。心理干预可减轻慢性疼痛并减少药物使用彳微创介入和外科手术治疗也是重要的治疗手段,但需严格把握手术适应证。定期随访、动态评估要贯穿整个管理过程。本共识根据国内外最新指南、文献和专家经验撰写,旨在规范和推广国内慢性肌肉骨骼疼痛的诊疗工作,提高老年人的生活质量。一、定义老年人慢性肌肉骨骼疼痛(CMPE)是指发生在老年人群中,病程超过3个月的、以肌肉骨骼系统疼痛为主要表现的慢性疼痛综合征,不包括恶性肿瘤性疾病引起的疼痛。国际疾病分类-1KICD-11)修订版发布的慢性疼痛分类将慢性肌肉骨骼疼痛分为慢性原发性和继发性肌肉骨骼疼痛,慢性原发性肌肉骨骼疼痛是由生物、心理和社会等多因素共同导致的、不能直接归因于已知疾病或损伤过程的疼痛综合征,主要包括慢性原发性颈痛、慢性原发性胸痛、慢性原发性腰痛和慢性原发性肢体痛,而慢性继发性肌肉骨骼疼痛是源于局部或全身病因引起的骨骼（包括脊柱与关节）、肌肉、肌腱和相关软组织的持续伤害感受性刺激,也源于深部躯体损伤,包括持续炎症所致慢性继发性肌肉骨骼疼痛、结构改变相关的慢性继发性肌肉骨骼疼痛和神经系统疾病相关的慢性继发性肌肉骨骼疼痛,见表1。共识意见1:CMPE严重影响老年人生活质量,是致残的最重要因素。长期多部位的疼痛对老年患者的生活质量影响巨大,增加老年人其他系统疾病的风险在老年人群中对慢性肌肉骨骼疼痛进行科学管理非常重要。二、流行病学共识意见2:CMPE患病率高,腰背和膝关节是主要疼痛部位,易导致或加重抑郁或焦虑,造成睡眠障碍。三、患病因素共识意见3:CMPE的发生和发展与多种因素相关,慢性肌肉骨骼疼痛与多种老年综合征互为因果,常导致老年人日常躯体活动减少,平衡功能下降,身体衰弱,认知功能障碍及跌倒高风险,识别危险因素、养成健康生活方式、减少慢性劳损对CMPE管理非常重要。四、疼痛的综合评估共识意见4:准确评估CMPE有助于全面了解患者的身心状态,有助于精准治疗。根据患者精神状态准确使用合适的评估量表有益于评估,注重心理评估和生活质量评估有助于后期长程动态管理。五、疼痛的综合管理(-)疼痛的自我管理患者教育与自我管理是CMPE治疗的核心干预措施。患者是疼痛的直接感受者和镇痛效果的体验者,患者的主观感受非常重要,疼痛的有效控制与患者的自我管理能力密切相关。自我管理的效果受到较多因素的影响,外在因素有医疗机构服务水平、支持性的环境、资源的可获得性；内在因素有全身状况、认知水平和心理因素。共识意见5:患者教育与自我管理起效缓慢,不需要增加医药费用,具有较高的效价比,需要医护人员与患者长期坚持,可贯穿于CMPE的全程管理中。提高患者的主动参与意识是以患者为中心的新型科学管场病模式。（二）药物疗法1 .外用药物：常用的外用药物包括外用非笛体抗炎药（NSA1Ds）、外用麻醉剂、外用反刺激剂、外用阿片类药物等。膝骨关节炎与腰背痛的老年患者,一般病程比较长,疾病随增龄缓慢进展,减轻症状、控制炎症和改善功能是治疗的目标。外用NSAIDs全身吸收量只相当于口服NSAIDs吸收量的3%5%,因此全身不良反应罕见。对于局部轻、中度CMPE,尤其是疼痛部位局限时,外用NSAIDs可作为一线治疗用药。如单独外用NSAIDs镇痛不佳,可考虑更换其他给药途径或联合其他作用机制的药物。外用NSAIDS也可作为口服给药的局部增效剂联合用于控制中、重度疼痛。目前已经上市的外用NSAIDs包括氟比洛芬、双氯芬酸、酮洛芬、布洛芬、洛索洛芬等,尽管这些外用NSAIDs作用机制相似,但剂型不同（包括凝胶、乳剂/膏、溶齐小贴剂和气雾剂等）,临床疗效也存在一定差异。外用麻醉剂可能主要通过减少躯体表浅神经异位放电发挥镇痛作用,可使疼痛强度较基线水平下降。其他外用药物还包括外用阿片类药物（丁丙诺啡透皮贴、芬太尼透皮贴等）,可显著降低膝、骸骨关节炎患者疼痛程度,改善关节活动度并提高生活质量,但对于老年患者存在恶心、呕吐、眩晕等不良反应。2 .口服药物：老年患者使用口服药物时应注意全身状况、剂量、疗程、药物相互作用等因素,采用最低的有效剂量和尽量短的疗程以减少药物相关风险。（1）对乙酰氨基酚：（2）NSAIDS:（3）曲马多：（4）阿片类药：（5）其他药物：抗抑郁药：抗惊厥药：肌肉松弛剂：抗骨质疏松药：共识意见6:老年人合并症较多,心、肝、肾代偿功能较弱,要严格把握药物治疗的总体原则,在明确诊断的基础上根据原发疾病合理用药。外用NSAIDs药物不良反应少,耐受性好,较少发生口服NSAIDs药的全身不良反应,对于轻中度疼痛和局部疼痛患者可优先选择外用NSAIDs药物,减少口服药物的剂量和疗程。口服NSAIDs药物在治疗CMPE中有重要地位,但要进行共病评估,根据患者的全身情况个体化选择药物,并注意胃肠道、肝肾功能、心脑血管等系统的不良反应。对治疗反应进行全程动态评估,及时调整管理方案。（三）运动康复和辅助疗法非药物治疗CMPE在多模式干预管理中要受到重视。运动是良医通过有效安全的康复锻炼可减轻CMPE程度,恢复体力活动。锻炼方式多种多样,常用的包括力量、拉伸、耐力、抗阻训练及有氧锻炼等,这些锻炼方式对于改善包括骨关节炎、腰背痛在内的CMPE均有显著疗效,其他锻炼方式有太极拳、瑜伽等。辅助支具可防止进一步损伤、减小活动限制以及在自我护理和日常活动中减轻疼痛和保障安全,主要包括矫形器、腰围、颈围、帖扎、护膝以及其他支撑器具等。增加营养也会提高CMPE的预后。共识意见7:运动康复和辅助疗法逐渐受到重视,是多模式干预管理的重要组成部分。通过有效安全、循序渐进的康复锻炼可减轻慢性肌肉骨骼疼痛的程度,对提高肌肉力量和骨质量均有益。（三）心理干预治疗共识意见8:CMPE与精神心理状态相互影响,积极的心理评估以及干预治疗是综合管理的一部分,抗焦虑、抑郁药物与行为干预疗法结合有助于这部分患者的疗效提高。（四）祖国传统医学治疗共识意见9:祖国传统医学在治疗CMPE中有重要作用,在广大患者中也有很好的接受度和依从性,中医、中药的合理应用与其他治疗手段联合可提局）疗效。（五）微创介入治疗与外科手术非手术治疗效果欠佳时可再考虑外科介入治疗。共识意见10:微创介入治疗与外科手术需要严格把握适应证,仔细权衡利弊,降低麻醉和手术风险,减少并发症,疑难病例可采取多学科协作模式。
