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最新：脑小血管病研究的神经影像学标准STRIVE-201背景脑小血管病（SVD）可导致25%的缺血性卒中，且是老年人颅内出血、血管性痴呆发生的主要原因，与运动障碍、步态异常、精神行为和情绪障碍等症状相关。2013年发表的脑小血管病国际影像标准1（STRIVE-I）旨在明确SVD特征的影像学定义，鼓励采用统一的术语，从而更好地研究和理解SVD的病因、症状及预后，推进SVD相关预防、诊治策略的制定。STRIVE-I主要围绕近期皮质下小梗死（RSSI）、假定血管源性腔隙、假定血管源性脑白质高信号（WMH）、血管周围间隙（PVS）、脑微出血（CMB）和脑萎缩。自2013年以来,对于SVD影像特征的理解取得了较大的进展，例如：发现了SVD影像特征随时间呈动态变化且存在相互关联，探索了新的SVD影像特征，以及优化了脑结构与血管功能损伤的MRI标志物。因此,STRIVE-I研究人员再次召开会议，回顾2013年以来该领域的研究进展重新思考并对STRIVE-I提出的术语进行必要更新，同时更新了2013年SVD影像特征报告标准并提出新的建议。STRIVE-2重点关注SVD神经影像学特征及其研究用途，而非SVD的临床特征和临床管理。本文还概述了亟须标准化的新兴影像学特征和关键定量成像方法，以便于这些技术在日后研究中被更广泛地应用。02.STRIVE-I术语的采用STRIVE-1提出了描述SVD影像学特征的术语,并避免对其与SVD病理、病理生理学及临床关联做出推断假设。最佳术语应该具有特异性，简短且与既往描述准确的用语存在关联，同时不存在假想推断。系统文献检索结果提示,STRIVE-I推荐的WMH.PVSxCMB等术语已经替代了大部分不同用语，但RSS1腔隙和脑萎缩等术语仍使用较少。因此，研究人员采用STRIVE-I中相同的审阅步骤，重新评估上述术语，以确定是否有更好、更直观的术语，从而改进报告标准。03.方法STRIVE-2共召集了50位多种专业领域和不同地区的专家（包括参与STRIVE-I制定的部分专家以及新的专家）。所有专家被分成10个工作组，每个工作组由1位组长领导，撰写基于证据的相关内容和建议，通过小组讨论后达成一致，邀请外部顾问审查草案，并对有争议的问题进行讨论。工作组通过系统检索文献评估STRIVE-I术语使用的一致性以及该领域的新发现，同时调查STRIVE-2项目组目前的临床和研究方案。正如STRIVE-I规定，术语及其定义应当反映影像学特征，而非对其病理改变或机制做出推断假设，尤其是当相关病理机制尚未被充分阐明时，以避免对未来SVD研究产生影响。也就是说，应仅描述客观所见，而非主观猜想。在形成最终共识前，工作组采用了德尔菲原则，即在工作组内先进行广泛、透明的讨论，并在两次研讨会上进行全组讨论，同时对存在争议的内容进行匿名在线调查。STRIVE-2在EQUATOR网站（网址：https:/www.equator-network.org）上更新STRIVE-1的内容。同时，为了更好地理解和应用STRIVE-2,工作组详细地描述了SVD特征的不常见表现、警示征象、时间动态演变过程和不同特征之间的区分等细节。STRIVE-2是基于STRIVE-I的进一步扩展，重点关注SVD研究领域的新进展,并避免对既往内容的重复。因此，应结合STRIVE-I阅读和应用STRIVE-204.STRIVE-I定义的影像学特征更新4.1 近期皮质下小梗死RSSI被描述为单个穿支动脉供血区域近期发生梗死的神经影像学证据，其影像学特征和临床症状与几周内发生的病变相一致二STRIVE-I提出的所有术语中，RSS1是应用最少的。在RSS1的众多名称中，常被使用的是急性腔隙性梗死:STRIVE-2试图寻求一个更直观的术语，但经过讨论和对6个选项的投票，近期皮质下小梗死仍为首选术语。近期"一词优于急性，意味着发生在前几周内。选择该名词的原因与STRIVE-I相同。此外，由于RSSI的病理机制尚不明确，应谨慎使用栓塞一词。STRIVE-I界定了单个穿支动脉区域的尺寸标准，即病变最大轴向直径为20mmoRSSI与其他SVD特征存在关联，表明存在小血管异常，但并非所有RSSI都是穿支动脉病变（图1A）。RSSI与相应的临床症状明显相关，如局灶性神经功能缺损。虽然RSS1这一术语偏离了仅使用影像学特征来进行定义的STRIVE原则,但也明显改善了这一特征的定义清晰度。该术语不适用于所谓的隐匿性病变，这些病变或者无临床症状，或者与非典型的神经行为症状/体征相关，或者随着时间的推移导致更细微的、渐进性的神经功能恶化（图1B）。目前尚不清楚这些隐匿病变发生的机制，因此这些病变尚不被视为SVD的核心特征。自STRIVE-I提出以来,研究发现RSSI结局变异性很大，例如：完全消失、直径3mm的腔隙、空腔、伴有铁沉积（T2WI序列呈低信号）的腔隙，或变成非常小的含铁血黄素沉积渗出（斑点征，T2*WI序列高信号）（图2）。RSS1周围的白质纤维束退行性变可能导致邻近区域出现WMH（如果WMH位于RSSI上方则呈帽状，如果位于RSSI下方则呈束状）。导致RSSI结局变异性的原因尚不清楚,可能与初始RSS1病灶大小、组织损伤、炎症反应、合并症、病灶位置、微循环变化或个体易感性等有关。Z外|>MRMA4HE=aa人&"星”与夕,Wi1.4<P代A,<*<XfM<4rt<*4Utf1W4WSff.M*1K*¾4t4aAtiW4.A><it<4K*TJUBH敏UHKnYMM<.<<fWFA4*<4,UHt4.1：tSS<1CH)A4M.Fttf*MM<¼S4±<!(，*tAo4<rfMia*.xA<r(«a>.的一小“4u-*rf÷<<,'分闻M俄I1IHtf1鲁段E3及8用的电IUtRHJW1.tt4.2 1r*IJar*4Mg,BChMrr*4Hfrrrrtet1c1M<t*r*V。fraa(te*r,wMRKM%mmIm<4*mIDWr1etat4.3 假定血管源性的腔隙STRIVE-I中假定血管源性的腔隙定义为可由多种原因引起的、圆形或卵圆形、皮质下充满液体（或脑脊液样）的空腔。与脑内其他部位相比，位于半卵圆中心和基底节区的腔隙可能更大。腔隙的大小一般为直径3-15mm目前可以明确的是，直径3mm的腔隙可能是RSSI结局（图2）,然而部分PVS的直径也可能3mmo另外，源于RSSI的腔隙周围也可能没有T2WI序列高信号。因此，仅凭大小或边缘不可能将腔隙从PVS中完全区分出来，还需考虑病灶的形状、共存的PVS及周围组织信号等特点。腔隙一词的使用仍然是不一致的，但仍鼓励采用腔隙这一术语描述空腔样病灶。如果是由血管损伤引起，在腔隙前增加假定血管源性这一前缀。通常腔隙不应与梗死直接联系，除非确定其是由小的皮质下梗死引起的，因为腔隙也可由出血引起，出现于正常组织或WMH内部及其边缘。在没有卒中的人群中，腔隙至少可使卒中的未来发生风险增加1倍。腔隙也会增加卒中患者长期预后不良的风险。TiWIxT2WIF1A1R序列能直观地评估腔隙,包括其数量和位置。随着自动计算方法的发展，还可以计算空腔的体积。然而，腔隙的检测需要严格的影像学标准和可验证的方法。HCt<M0C1V(CWK1.eMO>T<.t>t>.irt.£«<>><,t<J<<<<MMFVAAet.c*(<KKixn.M*<ttc<.f,Aa,<<<a<MwnaA.ra<t<<.ttU*<HM>MCMMmttmu(MX0jv>WMmmr4.4 11<*v，Kar“rmvtk.ttfr*«*1*»I.*r.iffc*r*orvcvmmrW1MrH一IMMKMrfD*1IMtaM4.5 假定血管源性的脑白质高信号WMH是目前研究最多的SVD特征，在T2WI,尤其是F1AIR序列上呈高信号，通常半球之间对称分布（图3）。假定血管源性WMHm一词在STRIVE-I中被提出，并已被广泛采纳,应该鼓励使用这一术语，避免使用"缺血性WMH等术语。皮质下高信号一词用于描述深部灰质或脑干区域的病变，目前仍然被广泛使用。WMH与未来卒中发生风险、卒中严重程度、认知功能下降和死亡、步态不稳和神经精神症状等相关，且损害包括记忆在内的所有主要认知域。WMH通常随着年龄的增长和时间的延长而增加，但健康人群中按年龄分层报道的WMH程度相差很大,其中原因尚不清楚。因此，目前尚无法提供可靠的、按年龄分层的WMH标准。通过定量成像方法可以检测到WMH周围看似正常的组织也已经存在损伤。WMH也可能减少，这可能反映了在永久损伤发生之前多余的组织间液消散。横断面研究发现,WMH与脑血管反应性（CVR）受损、血脑屏障通透性增加、血管搏动指数增加、静脉胶原增生、静息状态下脑血流量减少等有关，但WMH与脑血流量之间是否存在纵向关联尚不清楚。虽然已有许多半自动和自动化方法可用于评估WMH,但这些方法的可重复性及方法间的可比性仍然缺乏深入探讨。基于深度学习的算法目前正在开发中，也需要进一步验证STRIVE-I以及统一血管性病变对神经退行性疾病影响的影像评估方法（HARNESS）倡议中建议的,且经过充分验证的视觉评分方法仍然是可使用的。个高信号J低信号一等信号图中分别举例并在示意图中展现了各SVD排征,并计其MR1&现进行了总结。RSSI一近期皮腰下小检比；WMH假定血管源性脑白质高体号；PVS-血管周因间隙；CMB一脑很出4：CSS一脑皮质表面帙沉机：CM1一脑皮质微检比.图3脑小血管病相关病变的MR1特征Figure3MRIfeaturesof1esionsre1atedto%ma11vesse1disease4.4 假定血管源性的血管周围间隙PVS是充满液体的圆形/卵圆形或线性间隙，通常围绕白质或深部灰质区域的小穿支血管。STRIVE-I提出的血管周围间隙一词是指MRI上可见的PVS（无扩大的前缀），已被广泛采用。在头颅MRI上,PVS信号强度与脑脊液相似。除非位于WMH内，多数PVS在T2WI序列上周边没有高信号的环。PVS通常最大轴向直径3mmo大多数PVS分布于基底节区和半卵圆中心，但应与基底神经节中孤立发育的血管周围内陷相鉴别。T2WI和SWI序列以及7.0TMRI显示的PVS主要分布在小动脉周围。PVS具有高度遗传性，其数量随着年龄增高、血管危险因素增加而增多，并且这些关联性与PVS分布位置的不同而不同。因此，PVS潜在的病理生理学机制可能因其解剖分布位置而不同。在脑淀粉样血管病（CAA）波士顿诊断标准2.0中，存在半卵圆中心高负荷PVS和单一仅限于脑叶的出血灶如脑内出血、CMB或脑皮质表面铁沉积（CSS）,提示可能为CAAo虽然少数PVS可能是生理性的，但在广泛的年龄范围内，较大的PVS负荷与常见的神经系统疾病（如卒中、CAAx阿尔茨海默病）有关。在MR1上，PVS可能比腔隙或CMB更早出现，且先于WMHoPVS可以反映脑组织间液和代谢产物的清除能力受损情况。这个过程主要发生在睡眠期间。实践证明，PVS可通过视觉评分量表进行量化评估。目前许多计算方法被应用于量化PVS,并可更敏感地提示PVS与WMHx视网膜血管直径（与卢页内血管相比，视网膜动脉更小、静脉更宽，可以反映颅内小穿支动脉和静脉的损害情况）、遗传变异（反映相关血管功能障碍机制）之间的关联性。推荐使用高分辨率MRIT2WI序列检测PVS,当然也可以采用TiWI序列检查。4