外科挤压综合征护理教学查房.docx

挤压综合征护理教学查房查房内容：挤压综合征并发肾衰竭的观察及持续血液净化观察护理查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士1人、主管护师3人、护师7人、护士5人、实习护士1人护士长：挤压伤是灾害、事故中常见的创伤。所谓挤压综合征是指身体肌肉丰富的部位遭受挤压伤后出现以肌红蛋白尿、高血钾、酸中毒和氮质血症等为特点的急性肾衰竭综合征。近年来尽管对挤压伤、挤压综合征的救治水平不断提高,但凡是挤压伤患者，都有发生挤压综合征的可能，发生急性肾衰竭后死亡率高达40%50%.因此如何通过有效的病情监测与治疗，防治、发现并处理急性肾衰竭是确保成功救治患者的关键。今天，我们组织一次关于因双下肢被倒塌砖墙挤压导致挤压综合征病例的教学查房。下面请责任护士小田汇报病情。责任护士小田：患者齐先生，48岁。以“被倒塌砖墙压伤双下肢4h”为主诉于2008年12月3日18时入院，入院诊断“挤压伤，股骨干骨折”。12月3日14:20患者所在建筑工地发生砖墙倒塌，患者双下肢被压，因塌方墙面广解救困难，Ih后方解除受压，当时患者主诉双下肢活动受限，疼痛难忍，遂被送至我院急诊。急诊X线检查示：双侧股骨干骨折。体检：患者神志清楚，能配合体检，双下肢明显肿胀青紫、压痛明显，局部皮肤破损可见裸露肌肉，双侧足背动脉搏动较弱，双下肢活动受限。考虑患者有发生挤压综合征的危险，当晚18时收入ICU监护。入院后立即给予清创、补液、抗感染、利尿等治疗。患者入院后每小时尿量从30m1左右并逐渐减少，尿色不断加深，至次日（4日）12:00出现无尿,双下肢肿胀渐进性加重并出现散在水疱、瘀斑。急诊查血常规及肾功能示：白细胞13.5X1071,中性粒细胞百分比80.7%,血红蛋白98g1,血小板107X1091,U1gf526.8mo11,尿素氮44.03mmo11,血钾5.1mmo11,考虑患者为急性肾衰竭、挤压综合征，立即给予床旁持续性血液净化治疗（812hd）°现患者为入ICU治疗的第4天，行持续性血液净化治疗第3天，神志清楚，精神尚可,体温38.0°C左右，心率95min,自主呼吸18min,吸氧31min,SPo2维持在97%以上，血压在小剂量多巴胺(2ugkgmin)作用下维持在14.79.3kPa(11070mmHg),听诊双肺呼吸无明显异常，双下肢明显肿胀、青紫，皮肤发亮、多处瘀斑，活动受限。昨日行血液净化治疗12h,24h尿量为80m1。目前患者的主要护理问题是：排尿异常；体液过多；体温过高；肢体肿胀；生活自理能力丧失；特定的知识缺乏。护土长：从小田的病史汇报可知，患者中年男性，因被倒塌的砖墙压伤双下肢导致挤压综合征人ICU监护第4天，目前神志清楚，生命体征基本平稳，主要问题仍是无尿、高血钾、急性肾衰竭治疗和血液净化治疗的管理，以及局部挤压创面的管理。由于肾功能监测、维护和急性肾衰竭的治疗以及血液净化治疗是ICU常见的临床问题，因此我们今天查房的重点就是对患者现存排尿异常、体液过多的问题进行讨论，这些问题的产生与患者肾功能有很多大的关系。先请小施总结一下在ICU我们通常可通过哪些指标来评估患者的肾功能？主管护师小施：肾脏是一个重要的生命器官，它担负着体内排泄代谢废物、维持水和电解质平衡以及细胞内、外渗透压平衡和内分泌等，以保证机体的内环境相对恒定的作用。而临床对肾功能的观察和监测可了解肾损害的程度，估计肾脏疾病的严重性和预后。在ICU可以通过下述指标评估患者的肾功能：一是尿液观察与监测，包括尿量、尿颜色、尿蛋白、尿糖及尿红(白)细胞与管型等。二是肾小球功能监测，包括内生肌肝清除率测定、血清尿素氮测定、血清肌酢测定等。三是肾小管功能监测，包括浓缩稀释试验、尿渗透量(尿渗透压)测定以及酚红排泄试验等。在实际评估中要注意综合应用上述三大类指标判断肾功能。护士长：通过小施的回答，大家了解了评价肾功能的指标，而在实际临床应用中尿液观察与监测是护士最为常用的指标，简单易行，尤其是在ICU一般要求每小时测定尿量，那我们又如何评估患者的尿量是否正常呢？丁护士：正常成人的尿量为10002000m124h,平均为1500m124ho24h尿量少于400m1或每小时尿量持续少于17m1称为少尿；24h尿量少于IOOm1称为无尿；24h尿量多于250Om1称为多尿。实习护士小刘：刚才老师说尿量每小时少于17m1为无尿，那如果在实际操作中患者的尿量少于17m1h是否就意味着患者发生了肾功能不全呢?护士长：这个问题问得很好，也就是临床如何分析少尿问题，小胡你来归纳一下临床哪些因素可导致患者出现少尿？主管护师小胡：我认为在临床如果发现患者尿量少于17m1h,首先应查看导尿管是否通畅,避免因导尿管打折、扭曲、受压堵塞造成尿液引流不畅而少尿；在导尿管引流通畅情况下再分析可能因素，包括：肾前性少尿、肾性少尿和肾后性少尿。所谓肾前性少尿主要是由于血容量减少（各种原因导致的液体丢失和出血）、有效血容量减少和肾内血流动力学改变（包括肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张）等。该类肾前性少尿时其尿比重测定值均偏高，因此对于该类患者因考虑补充血容量，如果血容量能及时纠正一般尿量随之逐渐恢复正常。所谓肾后性少尿，是指由于急性尿路梗阻，若及时诊断并解除病因常可使尿量逐步恢复。而肾性少尿包括急性肾小管坏死、急性肾间质病变、急性肾小球肾炎等肾小管和肾血管病变造成的少尿，一般治疗较为困难，易发展为急性肾衰竭。在临床当患者的尿量持续少于17m1h,24h尿量少于400m1才考虑患者可能发生了少尿性肾衰竭。护士长：根据小胡的回答，小孙请分析一下，患者齐先生由少尿发展为无尿属于哪一类原因？孙护士：我认为齐先生的少尿属于肾性少尿。患者因为挤压伤导致大量肌肉组织的缺血坏死释放大量的肌红蛋白，经肾小球滤过，在肾小管中凝集、沉淀，阻塞肾小管，使肾小球滤过率降低。另一方面，在酸性环境中，肌红蛋白转化为高铁血红素，对肾脏产生直接毒性作用。因此该患者的少尿主要与肾小管病变和肾脏受伤有关，属于肾性少尿。护士长：小胡和小孙分析得很对，因此临床上必须严密监测患者尿量，并根据病史特点以及患者的血压、心率、中心静脉压等各项指标综合评估患者是否发生肾衰竭。刚才胡老师说对于肾前性少尿患者尿比重测定值一般高于正常，请问何谓尿比重?有何临床意义？孙护士：尿比重是指在4条件下尿液与同体积纯水的重量之比，取决于尿中溶解物质的浓度，与固体总量成正比，常用来衡量肾脏浓缩稀释功能。正常成人尿比重波动于1.0151.025,婴幼儿的尿比重偏低。在非水液代谢紊乱情况下，高比重尿可见于脱水、蛋白尿、糖尿、急性肾炎、高热等。慢性肾功能不全时出现等张尿，比重常固定于1.010±0003o尿比重1.010时为低渗尿，见于肾浓缩功能受损，如慢性肾小球肾炎、急性肾炎多尿期、尿毒症多尿期等。尿比重还可作为鉴别糖尿病与尿崩症的参考，前者尿量多，比重高；后者尿量多，比重低。护士长：尿色观察是挤压伤患者观察的重点，请问异常尿色有哪些？赵护师：正常尿液多呈透明淡黄色，这是因为其中含有少量尿色素所致。尿液颜色改变受饮食、药物及尿量等方面影响较大。尿液颜色浅或者变成无色，可由于饮水量较多而引起。尿液颜色变深，可因长时间不排尿或者由于天气较热，尿量较少而引起，由于尿少或尿长时间存于体内，使得尿色素含量较多而致。也可由于吃了某些含有黄色色素的食物（如胡萝卜，橘子等）引起。也可由服用某些经尿液排泄的药物所引起（如吠喃哇酮、甲硝喋等）。如尿液出现红色、茶色、黄褐色、乳白色、绿色、黑色等，都应视为尿色异常。红色尿有血尿、血红蛋白尿和紫质尿之分。护士长：请继续讨论尿色异常的临床意义有哪些？主管护师办宫：血尿是由于泌尿系统的直接或间接（发炎、溃疡、异物、药物）刺激，或者是因肿瘤、充血性心力衰竭引起肾脏充血，因血管破裂、红细胞外渗，造成血尿。原发性血尿是极为罕见的，大多因肾脏微血管内皮细胞间的连合质存在缺陷，导致微血管渗透性增高，从而发生血尿。血红蛋白尿，常发生在疟疾、溶血性输血反应或糖原贮积症Ia型时。挤压伤患者一方面由于肌肉组织的缺血坏死释放大量的肌红蛋白，另一方面是在酸性环境中肌红蛋白转化为高铁血红素，因此挤压伤患者尿中因出现肌红蛋白和高铁血红素，所以尿呈红棕色。目前齐先生已经无尿了，所以无法从尿色判断是否是肌红蛋白尿。护士长：两位老师讲得不错，但不全面，还有谁要补充吗？姜护师：有些人在起床时会出现血红蛋白尿，这属于阵发性、睡眠性血红蛋白尿。引起的原因主要是由于血管内红细胞被大量破坏之后，造成血浆内的血红蛋白含量超标。紫质尿多见于铅中毒病人，是由于血红蛋白合成障碍，而产生大量紫质尿。由于紫质尿的颜色像葡萄酒一样，是容易识别的。深黄色尿液除了尿液本身颜色深黄外，尿液上还有泡沫出现，泡沫颜色也是黄色的，这种尿液的出现，可见于肝脏系统中的某些疾病。肝脏疾病引起尿色黄是由于肝脏受损，使得肝细胞损害，导致其摄取、结合、排泄胆红素的能力发生障碍，使得尿中的胆红素增加，而导致尿色变得深黄。肝炎、肝硬化、肝癌都能引起深黄色尿。肝病的早期尿液呈黄色或深黄色。除了肝病能引起深黄色尿外，发热、腹泻、呕吐等情况也会引起深黄色尿，这是由于体内水分的丢失，尿液浓缩而引起的，这时应多喝一些水，补充体内的水分。王护师：临床上还可见到无色尿，其原因多是由于尿量比较多，以至于尿中的胆红素被稀释的缘故。可出现在糖尿病、肾炎、尿崩症等尿量增多的疾病。白色尿液的出现，是由于尿中含有大量的脓细胞或细菌，以及乳糜微粒、无机盐而引起的。黑色尿液从体内排出来后，由于接触到空气,从表面开始逐渐变成黑色，直至尿液全部变黑。这是一种遗传病，医学上称为黑酸尿症。由于体内缺乏尿黑酸氧化酶，使得体内尿黑酸积聚而致。另外，在患恶性疟疾的病人中，也会出现这种黑色尿。其他（如酸中毒、黑色素瘤等）疾病也会引起黑色尿。棕褐色尿,尿液的颜色如同酱油色或者浓茶一样，这是由于尿中含有大量游离血红蛋白的缘故。护士长：大家差不多将异常尿色补充完全了，那责任护士小田你能告诉大家齐先生入院早期少尿阶段尿的颜色变化过程吗？责任护士小田：齐先生刚人院时尿量由每小时30m1左右逐渐减少，尿色为红棕色且随着尿量的减少颜色不断加深，最后呈浓茶色。护士长：可见尿量、尿比重与尿色是ICU护士必须掌握的评估指标，是肾功能评估的简单方法，切忌只重视化验结果而忽视直接观察指标。实习护士小刘：对于一位挤压伤患者，早期如何评估患者是否有挤压综合征倾向呢？护士长：这个问题问得非常好，小彤你来分析一下？彤护师：挤压综合征病情变化快，对机体损伤重，治疗复杂，死亡率高。因此仔细询问病史，密切观察病情变化，及时诊断和早期发现患者有无挤压综合征倾向是非常重要的护理内容。因此在询问病史时应注意一切有可能导致肌肉损伤或导致肢体缺血的相关因素，注意受挤压的范围和持续时间、解除压迫后肿胀时间和程度、患者伤后的精神状态、意识情况、有无恶心呕吐等。尤其是要注意观察尿量和尿色,红棕色、深褐色或茶色尿应高度怀疑为肌红蛋白尿。凡临床病史、症状、体征符合挤压综合征的诊断，而化验检查不支持时也不能掉以轻心，应继续严密观察病情，以免延误抢救造成严重后果。护士长：从病史汇报可以看出，患者齐先生是因双下肢挤压伤导致急性肾衰竭，请问对于挤压伤患者如何通过有效措施防止发展为挤压综合征？李护师：挤压综合征是由于挤压或压力导致的肌细胞破坏引起的全身性改变。损伤导致肌肉破坏后产生的大量肌球蛋白是一种肾毒性物质，急性肾衰竭的发生与之有关。在挤压伤患者定伤肢、抗感染、碱化尿液等处置。由于挤压伤及挤压综合征的发生与肌肉缺血及筋膜内压力升高有关，因此伤情较轻者可先制动肢体,密切观察。但如果肢体迅速肿胀，远端血液循环隙碍，应及早切开筋膜腔，充分减压，以改善肢体循环，减少有害物质的吸收。对于延误诊治的患者，一旦确诊，应及时施行减压术，也可获得良好的预后。必要时可考