医院护理工作规章制度.docx

医院护理工作制度护理工作制度目录第一章护理组织质量管理制度5一、护理部工作制度5二、护理文件管理制度5三、护理文件更新制度5四、护理会议制度6五、护理查房制度6六、护理会诊制度8七、护理病例讨论制度8八、分级护理制度9九、值班、交接班制度10十、护理部文件档案管理制度11十一、护理新技术、新项目准入制度11第二章护理人力资源管理制度12一、护士执业准入制度12二、护理人员继续教育制度13三、规范化培训制度13四、护理人员考评制度14五、护士分层管理制度14六、临床护理教学管理制度15七、实习生管理制度15八、护理排班及考勤制度15九、护理员管理制度16十、职业防护管理制度16第三章临床护理工作制度18一、病房管理制度18二、护士站（护士办公室）管理制度18三、抢救室管理制度18四、治疗室管理制度19五、换药室管理制度19六、护理质量管理及考评制度19七、查对制度20八、口头医嘱制度21九、消毒隔离制度21十、抢救工作制度21H-一、危重病人抢救制度22十二、危重患者陪检、转科护送制度22十三、病情变化报告制度22十四、健康教育制度23十五、护患沟通、告知制度23十六、饮食管理制度23十七、入院、出院、转院、转科制度24十八、探视、陪护制度25十九、保护病人隐私制度25二十、医用冰箱管理制度25二十一、保隙常用仪器、设备和抢救物品使用制度26二十二、围手术期护理评估制度26二十三、医疗废物管理工作制度27附：医疗废物产生地点分类收集方法示意图及文字说明28第四章护理安全管理制度29一、护理安全管理制度29二、患者身份识别制度29三、重点环节护理管理制度30四、医务人员手卫生制度30五、中心供氧吸引使用管理制度31六、规范处理住院病人剩余药品制度31七、观察和处置患者用药与治疗反应的制度32八、各种标识制度33九、临床危急值报告制度33十、病区药品管理制度34十一、物品管理制度34十二、护理安全（不良）事件与隐患上报制度34十三、压疮风险评估与报告制度35十四、防止坠床、跌倒管理制度35十五、防止各类导管脱落的管理制度36十六、输血安全管理制度36十七、输血、输液反应的处理报告制度37十八、输血质量过程管理制度37十九、执意或擅自离院患者的管理和跟踪制度38第五章部门护理管理制度39一、手术室规章制度39（一）手术室管理制度39（二）手术室患者交接制度40（三）围手术期患者术前访视术后支持服务制度与程序40（四）手术室工作制度41（五）手术安全核查制度与流程41（六）手术安全用药制度42（七）手术室标本管理制度43（八）标本管理制度及流程43（九）手术物品清点制度44（十）手术室感染预防与控制管理制度44（十一）手术室医疗废物管理制度45（十二）手术室医务人员职业防护制度45（十三）急诊手术管理制度46二、血液净化中心工作制度46（一）血液净化中心管理制度46（二）血液净化中心安全管理制度47（）血液净化中心透析耗材管理制度48（四）血液净化中心透析器使用管理制度48（五）血液净化中心病历管理制度48（六）血液净化中心收费管理制度49（七）血液净化中心病人排班制度49（八）血液净化中心接诊制度49（九）透析器材的提取使用登记制度50（十）血液净化中心透析液和透析用水质量监测制度50（H-一）血液净化中心查对制度50（十二）血液净化中心工作制度51（十三）血液净化中心质量控制制度51（十四）血液净化中心护士排班制度51（十五）血液净化中心与病房/急诊室之间病人的交接制度52（十六）血液净化中心专科护士培训制度52（十七）血液净化中心早班、下午班、备班加班工作制度53（十八）血液净化中心设备维修保养制度53（十九）血液净化中心医院感染管理制度54（二十）血液净化中心消毒隔离制度55（二H一）血液净化中心感染控制监测制度55（二十二）血液净化中心水处理系统的维护与消毒管理制度56（二十三）血液净化中心透析机的维护保养与消毒管理制度56（二十四）血液净化中心终末处理制度57（二十五）血液净化中心医务人员职业安全防护制度57（二十六）血液净化中心医务人员手卫生制度58（二十七）血液净化中心治疗室管理制度58（二十八）血液净化中心清洁库房管理制度59（二十九）血液净化中心透析液配置室管理制度59（三十）血液净化中心水处理室管理制度59（三十一）血液净化中心透析器复用室管理制度60（三十二）血源性感染病人管理制度60（三十三）血液净化中心医院感染病例报告制度61三、消毒供应中心管理制度职责、监测制度62（一）消毒供应中心工作制度62（二）回收工作制度63（三）清洗工作制度63（四）检查包装区工作制度63（五）灭菌工作制度64（六）灭菌物品发放工作制度64（七）质检工作制度64（八）消毒供应中心感染管理制度64（九）去污区感染管理制度65（十）检查、包装、灭菌区感染管理制度66（十一）灭菌物品存放区感染管理制度66（十二）清洗消毒灭菌效果监测制度66（+）环境卫生学监测制度67（十四）工作人员自身防护制度67（十五）一次性使用无菌医疗用品管理制度67（十六）查对制度68（十七）值班、交接班制度68（十八）消毒供应中心在职继续教育制度68（十九）清洁卫生制度68（二十）工作人员考评制度69（二十一）无菌物品质量追溯和召回制度69（二十二）租借物、植入物管理制度69（二十三）医疗器械管理制度70（二十四）质量追溯制度70（二十五）消毒供应中心与临床科室联系制度71第一章护理组织质量管理制度一、护理部工作制度1 .护理部有健全的领导体制，实行二级管理，对护士长进行垂直领导。2 .按时参加医院的办公会与行政查房。3 .护理部负责全院护理人员的调配、考核等有关事宜。4 .及时与上级领导请示报告有关护理方面的情况，配合各门做好工作。5 .护理部有年计划、季安排、月重点，并认真组织落实，年度有总结。6 .健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位职责。7 .护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。8 .组织定期不定期的对全院护理质量进行检查、评价，提出改进措施，将质控信息逐级反馈，并及时对质量标准进行效果评价和修订。9 .建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理的持续改进。10 .组织定期不定期召开相关工作会议，如护士长会议等。11 .组织全院业务学习、护理查房、病例讨论、护理会诊与护士理论及技能培训等活动。12 .有在职护士的教学计划，有考核、总结。二、护理文件管理制度1 .护理文件由病区护士长总负责，主班护士具体负责管理，各班次护理人员实行谁当班谁负责的管理原则。2 .病人住院期间的护理文件定点放置，各种记录单按病历书写规范要求排列在病历中，出院（死亡）病历填写病历内容目录表并签全名。3 .病历上锁保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。4 .病人会诊或转院时只能携带会诊单或病历摘要；转科时应当由病区指定专人送交病历；因办理案件需要查阅、复印病历者，按医院有关规定办理手续，用后必须归还。5 .发生医疗事故争议时，值班人员立即向上级部门报告，由质量监控部门或专职人员在病人或其他代理人在场的情况下封存相关文件。6 .护理文件在书写中要体现客观真实、重点突出，体现及时性、连续性、完整性、准确性，护理文件、表格按统一规定的项目书写并且满页打印。7 .护士长定期对护理文件书写质量进行分析，将存在的问题向护士反馈，并提出改进措施，督促落实。8 .病人出院或死亡之后，病历按规定排列整齐，由病案室负责保管。三、护理文件更新制度1 .护理文件包括护理工作制度、护理岗位职责、护理常规、护理技术操作规范、护理应急预案等。2 .护理文件每年重新审核修订，及时将新技术、新项目、新政策融入护理文件中。3 .文件修订后通过试行一一修改一一批准一一培训一一执行的程序。4 .修订后的文件需试行一个月完成修改后报“院护理质量管理委员会”批准，培训后贯彻执行。5 .“院护理质量管理委员会”对新修订的护理文件的实施情况进行定期检查。6 .修订的护理文件需标注修订时间。7 .护理管理人员知晓修订规定与程序，护理人员知晓修订后的相关制度。四、护理会议制度1 .护理部会议：每周一次，由护理部主任主持，总结上周工作，研究部署本周的工作和上级交办的各项任务。2 .护士长会议：每月召开12次，由护理部主任或副主任主持，总结护理工作，公布检查评比情况，交流先进经验，指出存在问题，研究解决办法，布置新的工作任务。特殊情况下，可临时召开会议。3 .护士组会：每月召开一次。由护士长主持，总结本小组的护理工作，公布检查评比情况，指出存在问题，研究解决办法，布置新的工作任务。护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划。特殊情况下，可临时召开会议。5 .全体护士会议：每年召开12次。由护理部主任或副主任主持，请院领导参加，进行年度工作总结，肯定成绩，表彰先进，指出存在问题，制订改进措施，布置今后的护理工作任务和要求。6 .护理晨会：每日早晨上班利用1530分钟时间召开(周末除外)由护士长主持进行护理日夜交接班,护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划,进行护士业务提问及查房等。五、护理查房制度一、目的1 .通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。2 .通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。3 .通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。4 .通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。5 .通过双休日、节假日查房，加强节假日护理工作的监管，协调、解决和处理双休日、节假日护理工作的问题，保证护理安全。二、内容和要求1 .行政查房内容(1)查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。(2)查服务态度、规章制度的执行情况。(3)查岗位职责落实情况。(4)查护理记录。(5)查护理操作。(6)查病房管理。(7)查护理安全隐患。要求(1)护理部查房：由护理部主任或副主任参加，每周抽查，有重点检查内容及反馈、整改。(2)病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。2 .业务查房内容(1)分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。(2)查基础护理、专科护理落实情况。(3)结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。要求(1)护理部组织每季全院业务查房一次。(2)病区护士长组织业务查房，每月一次。(3)病区护士长参加医生查房每月4次。(4)查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。3 .教学查房内容(1)分析典型病例，指导护生运用护理程序。(2)检查教学计划、教学目标落实情况。(3)教导或示范护理技术操