临时医疗救助申请书.docx

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1、临时医疗救助申请书尊敬的医务工作者：我是患者,现因（病因）需要住院治疗（或手术或诊疗）。本人身无分文，无力偿还医疗费用，故特向贵单位申请临时医疗救助，请予以审批。我承诺：1, 提供真实的个人信息和病症情况；2, 严格遵守医院规章制度，积极接受医生治疗及护理。3, 尽力寻求家庭支持或通过自愿者寻求帮助；4, 竭尽一切努力还清医疗费用。个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 身份证号：5. 医院治疗的科室：6. 入院日期：7. 出院日期：8. 住院天数：病症情况1. 疾病名称：2. 病情描述：3. 主治医生建议治疗方案：4. 预估治疗费用：5. 现有医保情况：家庭经济状况1. 家庭住址：

2、2. 家庭人口：3. 家庭结构：4. 家庭主要收入来源：5. 家庭平均月收入：6. 家庭固定开支（如房租、水电费、教育、饮食等）：7. 家庭负债情况，如有请详细列明数额和用途:申请理由请在此处详细陈述您需要申请临时医疗救助的原因，并提供证明材料。申请人声明我保证以上所述均为真实情况，如有虚假陈述，愿承担由此产生的一切法律责任。如本申请被批准，我将严格按要求履行义务，积极配合医生治疗、配合医院管理，尽快健康康复离院。本人愿意为我所产生的医疗费用努力奋斗，不断做出更多的贡献，回报社会。申请人签字（此处提供签名的空间）注意：此申请表需要在家属或社区负责人（如您为未成年人无法签署，请家长代签）的见证下填写完整，如有任何问题请向医院工作人员咨询。请在此处粘贴您的电子签名（如未知电子签名可跳过此步骤）：日期: