【护理常规】内科护理常规（全）.docx

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1、第一篇内科疾病护理常规第一节心肌梗死护理常规【病情观察】1 .疼痛为最突出最早出现的症状，多发生于清晨，疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。2 .全身症状：一般在疼痛发生后24-48小时出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快，体温可升至38度左右，很少超过39度，持续一周。3 .胃肠道反应：疼痛剧烈时，常伴恶心、呕吐、上腹胀痛。4 .心律失常：见于751V95%的病人，多发生在起病1-2天，24小时内最多见。室颤是心梗早期，特别是入院前最主

2、要的死因。下壁梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓；前壁梗死易发生室性心律失常，如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。5 .心力衰竭:主要为急性左心衰，可在起病最初几天内发生。6 .血压：注意观察血压变化，并做好记录，防止心源性休克，必要时及时通知医师。【护理要点】1休息与饮食：发病12小时内绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，告知病人及家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，解除焦虑，取得合作。起病后4T2小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过度到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。7 .给氧：常规给氧，氧流量2-51min,以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼

3、痛。8 .监测：进行心电、血压、呼吸监测3-5天，除颤仪处于随时备用状态。医务人员需高度负责，不放过任何有意义的变化。9 .药物护理：阿司匹林等药物抗血小板聚集，为治疗常规用药，注意用药剂量用法准确。10 疼痛护理：遵医嘱应用止痛药物，注意有无呼吸抑制并监测血压变化。11 溶栓护理：询问病人有无溶栓禁忌症，年龄275岁者，选择溶栓治疗时应慎重。协助医师做好溶栓前检查，溶栓过程中注意观察有无过敏、低血压、和出血。12 对症护理：注意观察患者心律，心律失常必须及时消除，以免演变为严重的心律失常，甚至猝死。控制休克，积极治疗心律衰竭，主要是急性左心衰，以应用利尿剂为主13 活动护理：根据患者具体情况

4、制定合理活动计划。14 排便护理：采取通便措施，保持大便通常。【健康教育】除参见“心绞痛”病人的健康指导外，还应注意：1 .疾病知识指导：指导病人积极做到全面综合的二级预防，预防再次梗死和其他心血管事件。为便于健康指导，归纳为以ABCDE为符号的五项原则。该原则也适用于心绞痛病人，故成为冠心病二级预防ABCDE原则。AM1恢复后的所有病人均应调节饮食，可较少再发，即低脂肪和低胆固醇饮食，要求饱和脂肪站总热量的7%以下，胆固醇V200mgd戒烟是MI后的二级预防的重要措施，研究表明AMI后继续吸烟再梗死和死亡危险增高22%-47%,每次随诊都必须了解并登记吸烟情况，积极劝导病人戒烟，并实施戒烟计

5、划。2 .心理指导：MI后病人焦虑情绪多来自对今后工作能力和生活质量的担心，应予以充分理解并指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属对病人要积极配合和支持，并创造一个良好的身心修养环境，生活中避免对其施加压力，当病人出现紧张、焦虑或烦躁等不良情绪时，应予以理解并设法进行疏导，必要时争取病人工作单位领导和同事的支持。3 .康复指导：加强运动康复教育，与病人一起制定个体化运动处方，指导病人出院后的运动康复训练。个人卫生活动、家务劳动、娱乐活动等也对病人有益。无并发症的病人，M1后68周可恢复性生活。性生活应适度，若性生活后出现心率、呼吸增快持续2030分钟，感到胸痛、心悸持续15

6、分钟或疲惫等情况，应节制性生活。经24个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作，但对重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大的工种应予以更换。4 .用药指导与病情监测：M1后病人因用药多、用药久、药品贵等，往往用药依从性低。需要采取形式多样的健康教育途径，健康教育时应强调药物治疗的必要性，指导病人按医嘱服药。列举不遵医行为导致严重后果的病例，让病人认识到遵医嘱用药的重要性，告知药物的用法、作用和不良反应，并教会病人定时测脉搏、血压，发护嘱卡或个人用药手册，定期电话随访，使病人“知、信、行”统一，做到不断自我校正，提高用药依从性。若胸痛发作频繁、程度较

7、重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，提示急性心血管事件，应及时就医。5 .照顾者指导MI是心脏性猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。【出院指导】1 .告诉病人选择低盐、低脂、低热量、高纤维素饮食的重要性，忌烟酒及刺激性食物，避免饱餐，保持大便通畅。2 .合理安排活动，胸疼发作频繁时，需卧床休息，尽量减少体力活动；稳定期可适当参加体力劳动和体能锻炼，以提高病人的活动耐力。绝对不要搬抬过重的物品，因为搬抬重物时必须弯腰屏气，易诱发心肌梗死。3 .按医嘱服药，能自我检测药物的副作用。掌握自测脉搏的方法，外出时随身携带硝酸甘油等急救药物，并告知硝酸甘油的使用和保管方法。4 .交代

8、病人及家属避免各种诱发因素，如过度劳累、情绪激动、寒风刺激、饱餐、用力排便等。不宜在饱餐或饥饿时洗澡，水温勿过冷过热，时间不宜过长，浴室门不要上锁，以防发生意外。5 .定期复查，积极治疗高血压、高血脂、糖尿病。若出现心绞痛加剧，含服硝酸甘油无效，出现特殊不适，如心悸、气喘、浮肿或服药期间发现疗效不理想和出现异常者应立即就诊。不典型心绞痛发作时可表现为牙疼、肩周炎、上腹痛等，为防止误诊，可先按心绞痛处理并及时就医，告知病人定期复查心电图、血压、血糖、血脂、肝功能等。第二节心力衰竭护理常规【病情观察】1 .左心衰竭（1）肺淤血：呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸、咳嗽、咳痰、咯血

9、。（2）心排血量减少：疲乏、虚弱、头晕、尿少。（3）低血压。（4）发纵（5）出汗o（6）心尖部舒张期。（7）两侧肺底湿啰音。2 .右心衰竭体循环淤血（1）消化道症状：上腹部不适、畏食等（2）水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肝大腹水3 .全心衰竭临床常见先左心衰后右心衰，病人同时出现肺淤血及体循环淤血的表现，但由于右心排血量减少，肺淤血缓解，呼吸困难反而减轻。【护理要点】1 .执行心血管系统疾病一般护理常规。2 .心功能H级适当限制体力活动，可不影响轻体力工作和家务劳动；心功能III级严格限制一般体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理；心功能IV级须绝对卧床休息，

10、取舒适体位，生活由他人照顾，可在床上做肢体被动运动。注意做好心理护理及生活护理。3 .给予高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食，少食多餐。适当控制液体摄入量，限制钠盐摄入。因利尿剂有排钠作用，服用利尿剂的病人，可适当放宽钠盐摄入量，以免发生低钠血症。4 .呼吸困难者可给予持续氧气吸入，根据缺氧的轻重程度调节氧流量，必要时应取半卧位。急性肺水肿的病人应取端坐位，并可吸入经30%50%酒精湿化的氧气以降低肺泡内泡沫的表面张力，改善通气效果。在进餐或排便后应给予适当增加氧气吸入。5 .根据护理级别，加强病室巡视，严密观察病情变化，如有病情变化应积极配合医生诊治。6 .长期卧床病人，因水钠潴留导致不同程

11、度的水肿，应加强皮肤护理，避免发生褥疮。卧床期间可根据病情尽早做适量活动，避免静脉血栓形成、肺栓塞、便秘、体位性低血压的发生。7 .保持环境安静舒适，空气流通，限制探视，避免交叉感染。了解其心理状态，做好心理护理。根据病人的具体情况，制定切实的健康宣教计划。8 .根据病情控制输液量及输液速度，注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。应用洋地黄类药物，密切观察心率、心律、血压的变化及其副作用。应用利尿剂时，应观察尿量变化，根据医嘱，严格记录出入量，观察有无电解质紊乱现象。【健康教育】1 .注意避免心衰的诱发因素，如气候变化时要及时加衣，预防感冒。2 .以乐观的态度对待生活，情绪稳定，不要大起大落过于

12、激动。3 .控制活动强度，活动要以不出现心悸、气急为原则。4 .夜间唾眠充足，白天养成午唾的习惯。5 .指导患者注意体重的变化，观察足踝部有无水肿，有无气急加重、夜尿增多、厌食、上腹饱胀感，如有心衰复发，应及时纠正。【出院指导】1 .疾病预防指导：对心衰高危阶段的A期即应强调积极干预各种高危因素,包括控制血压、血糖、血脂异常，及积极治疗原发病。避免可增加心力衰竭危险的行为，如吸烟、饮酒,避免各种诱发因素，如感染（尤其呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、输液过快过多等。育龄妇女应在医师指导下决定是否可以妊娠或自然分娩。2 .疾病知识指导：家属给予病人积极的支持帮助树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，

13、积极配合治疗。饮食宜低盐、清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱。根据心功状态进行体力活动锻炼。3 .用药指导与病情监测：病人及家属应掌握服用药物的名称、剂量、作用与不良反应。服洋地黄类药物时，应学会自测脉搏，若脉率节律改变并出现厌食,应警惕洋地黄毒性反应，及时就医。病人每天测量体重，定期随访。当发现体重增加或症状恶化应及时就诊。第三章神经内科护理常规第一节脑梗塞护理常规【病情观察】1 .生命体征、心律、呼吸、脉搏、血氧饱和度。测血压时须测双上肢血压,左右相差22OninIHg,报告医生。2 .瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况。3 .腹部体征。4 .大小便情况。5 .皮肤

14、情况。6 .过去疾病、手术史，用药情况。【护理要点】1 .心理护理：对有抑郁的患者按医嘱予抗抑郁药物。2 .饮食：吞咽功能正常患者给予低盐低脂饮食，糖尿病患者予糖尿病饮食,戒烟酒。吞咽困难者应给予鼻饲流质饮食。多吃新鲜蔬菜和水果以利于大便通畅。3 .体位与活动：急性期一周内卧床休息为主，每1-2小时翻身一次，偏瘫侧肢体处于功能位，抬高患肢，促进血液回流，防止肿胀。4 .基础护理：保持口腔、会阴清洁，必要时口腔、会阴护理每日2次。5 .呼吸道护理：呼吸困难、胸闷等，给予鼻导管吸氧，必要时改面罩吸氧。协助翻身、鼓励做有效的咳嗽咳痰。6 .安全护理：床栏拉起，加强陪护，预防跌倒/坠床、拔管、烫伤等意

15、外事件。7 .根据医嘱监测血压。8 .用药的护理：(1)抗凝药皮下注射在腹部脐周5cm以外，避开疤痕结节血管处。(2)阿司匹林在饭后半小时服用，减少胃肠道反应。(3)甘露醇快速滴注，一般15-30分钟滴完，防止渗出。按医嘱记尿量或出入量，监测血电解质等。9 .康复锻炼：指导患者及其家属做肢体按摩和康复锻炼，根据患者的肌力情况采取相应的主动和被动运动，一般HI级肌力以下以被动运动为主，III级肌力以上以主动运动为主，坚持语言训练，避免劳累，生活要有规律。10 .预防复发：遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂药物。定期门诊检查，动态了解血压、血糖、血脂变化和心脏功能情况，预防并发症和脑卒中复发。【健康教育】1 .鼓励病人做力所能及的家务，多参加有益的社会活动。2 .规律生活，戒烟酒，保持良好的心理状态，避免情绪激动。3 .积极防治高血压、糖尿病、高血脂、冠心病。【出院指导】1 .戒烟酒，有规律生活，合理饮食，如低盐、低脂、糖尿病饮食。防误吸,见预防吸入性肺炎的护理常规。2 .正确摆放良肢位，被动关节运动，主动运动，康复训练要循序渐进、持之以恒。3 .安全防范宣教：如防坠床/跌倒、各类管道管理、约束具的使用。4 .常用药物作用及副作用：如抗凝药、降纤药、抗血小板聚集药、降压药、降糖药、降脂药等。按医嘱用药，不要擅自停药或改药。5 .定期门诊复查：血压、血糖、血脂、心脏功能及神