XX县定点医疗机构年度考核办法.docx
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1、XX县定点医疗机构年度考核办法(试行)为推动高质量发展建设共同富裕示范区,进一步完善多层次医疗保障体系,根据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见、XX高质量发展建设共同富裕示范区实施方案(20232025年)、XX市基本医疗保险办法等文件精神,结合XX实际,制订XX县定点医疗机构考核办法,具体如下:一、目标和原则坚持“保障基本、促进公平、稳健持续”的原则,建立健全医疗保险定点医疗机构考核机制,通过将考核结果与医保基金支付挂钩的方式,引导医保定点医疗机构规范医疗服务行为,促进医疗服务能力提升。二、考核主体和内容(一)考核主体。县医疗保障局、县卫生健康局、县财政局(二)考核内容与分值。考核
2、总分100分。1县医疗保障局考核(55分)。完成医保工作情况、基金控费评价、基金规范使用评价、制度管理体系、工作加分项等。2 .县卫生健康局(30分)3 .县财政局(15分)三、考核程序及结果(一)考核办法制订与兑现。由县医保局牵头,会同县财政局、县卫健局在次年5月底前完成相关内容考核,由县医保局牵头汇总兑现。(二)考核等次。根据考核情况,确定优秀等次6名(公立医院、民营医院、基层医疗机构各2名),得分75分以上为良好,60分以下的为不合格,其余为合格。年度考核连续两年不合格的取消定点资格。(三)考核反馈与整改。各部门对定点医疗机构评价结果进行反馈,提出整改意见和建议,定点医疗机构应当进行整改
3、。四、考核基数安排与结果应用(一)考核基数安排。考核基数为当年基本医疗保险年度决算总点数(包括DRG、PDPMAPG、中医按疗效付费等)的7%,从各定点医疗机构平均提取,作为当年考核的总基数。各定点医疗机构考核情况每年由县医保局、财政局和卫健局发文公布。(二)不纳入当年基金增长的情形。当年由于重大事件或国家、省重大医保政策调整导致医疗费用大幅提高,由医疗机构提出申请,经认定后可以不纳入当年的医保基金统筹增长计算。(S)不纳入考核的情形。1涉及医保基金欺诈骗保,移送公安立案侦查的,在案件没有定性前,参与当年的考核,但涉及的基金暂停拨付,待案件定性明确后再予以清算。2 .年度考核不合格的。3 .医
4、保年度中被吊销医疗机构执业许可证或取消医保定点资格的。4 .医保年度中有被行政部门查处的重大医疗违法行为。(四)结果应用。以提取的点数为基数,按各医疗机构本年度所占总点数份额及考核得分转换成医院的点数比重,按比重将点数全部分配到各考核单位。考核结果报送县人民政府。五、本办法(试行)自2023年1月1日起实施。如上级出台医保年度考核办法的,按上级办法执行。附件:定点医疗机构年度评价考核表评价单位评价指标指标内容评分标准医保局(55分)一、完成医保工作情况(11分)1.医保电子凭证推广结算情况(3分)医院积极开展医保电子凭证推广工作,得1分,推广工作通过平时检查打分;年度结算率达到省市医保局文件要
5、求的共得2分;每下降1%扣0.4分(不足1%的按1%计算)02.药品耗材按时采购结算(6分)。1集中带量药品、耗材结算率未达100%,每下降1个百分点扣0.5分,此项满分4分,扣完为止。2 .集中非带量药品结算率(指最近连续12个月网上总结算金额占最近连续12个月总入库金额的比例)90%及以上不扣分,低于90%每降低5%扣0.2分,最高扣1分;集中非带量耗材结算率(指最近连续12个月网上总结算金额占最近连续12个月总入库金额的比例)80%及以上不扣分,低于80%每降低5%扣0.2分,最高扣1分。3 .不进入集采任务的单位本项得2分。3.完成国家医保局15项信息业务编完成国家医保局15项信息业务
6、编码动态维护工作的得基本分0.5分,到年码测试应用落地工作(1分)。底按要求完成测试应用工作的得基本分0.5分,每次市县医保通报该工作未按时完成扣0.2分。4.报表报送、参会及其他阶段性工作完成情况(1分)未在规定时间内报送相关报表的,每次扣0.2分;不按规定完成阶段性任务的每次扣0.4分。二、基金控费评价(30分)1统筹基金支出同比增长情况(20分)年度医保统筹基金支出增长率:山区基层卫生院不超过5%得满分,超过8%(含)的不得分,5%-8%之间的按比例赋分;其他医院不超过2%的得满分,超过4%(含)的不得分,2%-4%之间的按比例赋分;当年新增或上一年新增定点不足3个月的定点医疗机构按该项
7、分值40%的基础分。2.统筹基金支出同比下降情况(6分)年度医保统筹基金支出增长同比低于2%,每减少0.1个百分点,加0.1分。3.医保支出增长与就诊人数增加匹配情况(4分)医保病人的医保支出增长同比应不高于就诊人数增长,每超过1个百分点,扣0.4分。三、基金规范使用评价(7分)1.智能监管系统违规信息条数(1分)经查实,违反规则5条以下的,扣0.3分;违反规则5条(含5条)以上10条以下的,扣0.6分;违反规则10条(含10条)以上的不得分。2.医疗行为规范情况(5分)日常监管和专项检查发现违规问题经查实,情况严重的每次扣2分,较严重的每次扣1,一般的扣0.5分,未及时整改(违规金额未在规定
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