ICU护理常规三十四项.docx

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1、长按或扫描二维码进入店铺一、ICU一般护理常规二、全麻术后护理常规三、急性胰腺炎护理常规四、急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规五、胆囊结石及胆囊炎护理常规六、乳癌护理常规七、胃癌护理常规八、肝癌护理常规九、嗜倍细胞瘤护理常规十、多发伤护理常规十一、肝移植术后护理常规十二、颅脑外伤护理常规十三、脑出血护理常规十四、脑脊液漏护理常规十五、石膏固定护理常规十六、牵引护理常规十七、昏迷病人护理常规十八、休克护理常规十九、上消化道大出血护理常规二十、肺血栓栓塞症护理常规二十一、呼吸衰竭护理常规二十二、成人型呼吸窘迫综合征护理常规二十三、急性心梗护理常规二十四、妊娠合并高血压综合症护理常规二十五、HE11P综

2、合征护理常规二十六、弥漫性血管内凝血护理常规二十七、ICU综合征护理常规二十八、肠外营养护理常规二十九、肠内营养护理常规三十、胃肠减压护理常规三十一、T型管引流护理常规三十二、腹腔引流管引流护理常规三十三、胸腔闭式引流的护理常规三十四、P1CC置管后护理常规一、IeU一般护理常规1、保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在2224C,湿度在50%60%之间；定期消毒环境，减少环境对病人的不良刺激。2、严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救,口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留

3、空安一以备抢救后查对。3、所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作、4、持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化，如有异常情况，应及时报告医生。5、给予吸氧，并保持呼吸道通畅。6、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。7、置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。8、烦躁、澹妄、昏迷等意识不清或隙碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。9、做好各项基础护理，保持病人三短六洁。10、及时准确记录危重患者护理记录单。11、给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪

4、。12、有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。二、全麻术后护理常规一、概念：在医学上，全麻是全身麻醉的简称。将麻醉药通过呼吸道吸入、静脉注射、肌肉注射或直肠灌注等途径进入体内，使之产生对中枢神经系统的抑制作用，从而可逆地改变中枢神经系统中的某些功能，达到神志消失、（手术时）无痛的目的，称之为全身麻醉，简称全麻。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、禁饮食。3、麻醉未清醒的患者应置于侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧，防止误吸。4、严格床旁交接，ICU护理人员应向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，及时监测生命体征，观察呼吸频率及深度，检查输液、伤口、

5、各种管道的情况，认真做好床旁交接，并详细记录。5、密切观察生命体征。6、术后疼痛患者可遵医嘱给予镇痛药，手术后给予留置止疼泵。7、术后的病人注意保暖。8、保持呼吸道通畅，必要时可留置咽通气导管或连接呼吸机。9、确保各种引流管道通畅，严密观察引流液的色、质、量，如有异常，及时与医师联系。10、未留置导尿的患者，在麻醉清醒后4-6小时仍不能自行排尿者，先叩诊,如有尿应给予积极诱导，必要时留置导尿。三、急性胰腺炎护理常规一、概念：急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎症。临床上将其分为水肿型和坏死型2大类。主要表现为突然发作的上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热、腹胀、血及尿中

6、淀粉酶升高等。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、禁饮食，胃肠减压。3、急性期病人应绝对卧床休息，以促进组织修复和体力恢复。4、迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血容量。5、严密监测病人生命体征及腹部体征，注意有无多器官功能衰竭的表现,如尿量减少、脉搏细速、冷汗等低血容量性休克的表现，积极配合医生进行抢救。注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察并记录引流液的量及性质。观察病人皮肤粘膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。准确记录24h出入量，作为补液的依据。6、遵医嘱留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。7、妥善固定引流管，观察

7、并记录引流液的量、性质等。定时更换各引流袋,注意无菌操作。8、遵医嘱给予抗胰酶的药物和抑制胰酶分泌的药物，腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替咤等止痛药，禁用吗啡，以防加重病情。注意监测用药前后效果以及疼痛的性质和特点有无改变。四、急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规一、概念：急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，此病在我国较多见。胆管结石是最常见的梗阻因素。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、禁饮食。3、急性期绝对卧床休息，术后麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取休克卧位。4、密切观察患者生命体征、血氧饱和度的变化及术后

8、并发症。密切观察伤口渗血渗液情况。5、妥善固定引流管，保持引流通畅，并准确记录引流液的量及性状。6、遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。五、急性胆囊结石、胆囊炎护理常规一、概念：急性胆囊结石、胆囊炎是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起的急性炎症。症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、术后禁食、胃肠减压。胃肠功能恢复后给予流质饮食，35天后给予低脂肪、高蛋白、高维生素易消化饮食，禁食油腻食物及饱餐。3、术后患者清醒后给予半卧位。4、密切观察患者生命体征、伤口渗血渗液情况。5、妥善固定引流管，保持引流通畅，如腹腔引流管

9、引流液中含有胆汁，应考虑胆瘦发生，积极配合医师进行治疗。6.遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。一、概念：发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤，是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、术后患者麻醉清醒，血压平稳后取半卧位，以利于改善呼吸功能和引流。3、监测生命体征，注意观察患侧肢体远端的血液循环情况，若出现皮肤紫细、皮温低、脉搏不清，则提示有血管受压，应及时调整绷带的松紧度。4、伤口加压包扎，注意观察伤口敷料有无渗血、渗液；并防止皮下积血积液、皮瓣滑动而影响伤口愈合。5、保持负压引流通畅，观察和记录引流液的量及性质。6、预防患侧上肢水肿，

10、术后卧床病人，患侧上肢用软枕垫高，以促进静脉和淋巴的回流。避免患侧上肢长时间下垂或用力，禁止在患侧手臂测血压、注射或抽血，以免加重循环隙碍。7、尽量恢复患侧上肢功能，术后3天内患侧肩部制动，患者可作伸指、握拳、屈腕活动；术后第4天，开始肘关节伸屈活动；术后第7天可开始作肩关节锻炼，指导病人循序渐进地增加肩部功能锻炼，如手指爬墙运动，经头顶摸对侧耳廓等动作。8、针对患者的心理特点，进行疏导，使其接受现实，对自我形象能够正确认识，并积极回归社会。七、胃癌护理常规一、概念：胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。是威胁人类生命最常见的恶性肿瘤之一，发病率随着年龄增长逐渐上升二、护理：1、参见ICU一般护

11、理常规。2、术后应禁食、胃肠减压，以促进吻合口的愈合。肠道排气后制定饮食计划，胃大部切除术后少量多餐，进食营养丰富的饮食，以后逐步过渡至均衡饮食。饮食宜定时定量，少食腌制食品，避免过冷、过烫、过辣及煎炸食物。3、术后取平卧位，血压平稳后取低半卧位，可减轻腹部切口张力，有利于呼吸和循环。4、密切观察患者生命体征、神志、皮肤、尿量及伤口渗血渗液情况。5、禁食期间静脉补充液体，详细记录24小时出入量，必要时输血浆或全血。6、遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。7、鼓励病人术后早期活动，促进肠蠕动，预防肠粘连。一、概念：肝癌包括原发性肝癌和继发性肝癌（即转移性肝癌）。原发性肝癌是指来源肝脏

12、上皮组织的恶性肿瘤；继发性肝癌系指全身各器官的原发癌或肉瘤转移至肝脏所致。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、病人血压平稳后，可给予半坐卧位，不鼓励病人过早离床活动，术后应卧床休息35天；鼓励床上活动，避免剧烈咳嗽以及增加腹压的活动，以防肝断面出血。3、4、密切监测生命体征的变化，观察腹部切口及敷料渗血情况，以及时发现出血征象。5、应妥善固定引流管，保持引流通畅，准确记录引流液的量及性状。6、遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。7、对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠的摄入量，准确记录24小时出入液量，每天测腹围和体重并记录。8、肝性脑病的预防和护理。对病人加强

13、生命体征、意识状态及口腔气味的观察，若出现性格行为变化，表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，应及时通知医师。九、嗜铭细胞瘤护理常规一、概念嗜倍细胞瘤是由神经崎起源的嗜铭细胞产生的肿瘤，这些肿瘤合成、贮存和释放大量儿茶酚胺，表现为高儿茶酚胺血症。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、肿瘤切除后患者的血压不稳定，病人宜取平卧位，减少搬动，3、严密观察生命体征，尤其注意血压及心率的变化，随时调整药物的浓滴数，保持血压波动在正常范围。4、注意各引流管引流液的颜色、量及性状，保持引流管通畅，防止扭曲、打折、脱落，1-2天更换引流袋一次。5、整个围手术期均应遵医嘱进行抗感染治疗，尤其是术前肺功能减损患者

14、更应注意呼吸道管理工作，包括抗炎、呼吸功能锻炼等，以提高手术的安全性和缩短术后恢复时间。6、肾上腺危象的观察与护理：嗜铭细胞瘤行肾上腺部分切除后，使肾上腺皮质激素（ACTH）分秘骤减，体内原有的ACTH水平骤然降低，由此可能导致肾上腺危象的发生，因此应严密观察，认真倾听患者的主诉，正确判断及时处理。十、多发伤患者的护理常规一、概念：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤，有效、及时、主动的护理配合，对于抢救成功与否至关重要。二、急救护理：1、参见ICU一般护理常规。2、配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序；一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初

15、步处理。二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况。三测：即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺。3、严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，及时吸净呼吸道分泌物，给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量461mio若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术，必要时呼吸机辅助呼吸。4、迅速建立有效的静脉通道，以保证大量输液、输血通畅，以纠正休克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。5、多发伤患者出血快、失血多，在短时间内给予心电监测并有效止血。6、及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。7、辅助检查在抢救护理同时，协助医生做好各项辅助检查工作，及时查明病因，采取对症处理。十一、肝移植术后护理常规一、概念：肝移植是对晚期肝病病人进行的巨大创伤性手术，术后各方面的监护与管理直接关系到病人的近、远期治疗。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、严密监