334-C1-不良事件报告管理制度.docx

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1、题目：不良事件报告管理制度文件号：济医附院制度一AQ01生效日期：2014年1月1日版本号：1.0修改日期：页码：1/5为促进医院安全文化建设，营造“医院安全，人人有责”的质量安全文化氛围，最大限度地收集与本院安全相关的信息，通过数据汇总、分析研究，及时发现医院运行中的安全隐患和薄弱环节，把握医院质量安全运行的整体趋势和动态，传播安全信息,分享经验教训，为医院质量改进与患者安全管理提供决策性支持。依据三级综合医院评审标准与评审细则、美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准的相关工作要求，制定本制度。一、不良事件概念及分级不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何影响病人的安全、诊疗

2、结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（JC1概念：医院不良事件是指医疗机构中发生的非预期的或潜在的危险事件。）不良事件按其严重程度分为4个等级：I级一一警讯事件，指非预期的死亡、或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失、严重物理性或精神性的伤害，以及由此产生的危险。包括发生下列事件：1、错误的手术部位、错误的操作、错误的手术病人；2、院内感染的爆发；3、慢性病或致命性疾病、输血或血制品、移植污染的器官或组织引起的传染病；题目：不良事件报告管理制度文件号：济医附院制度一AQ01修改日期：页码：3/5报告人在发生或发现I

3、、II级事件，应当积极采取防止损害扩大的有效措施，同时立即电话向所在科室负责人报告；对警讯事件科室负责人逐级向相关职能部门负责人及医院质量与安全管理办公室报告（周末及法定节假日报告医院总值班），同时向分管院长或院长报告。所在科室或部门必须于48小时内向不良事件管理系统上报。（二）III、IV级事件属于自愿报告范畴。报告人在发生或发现皿、IV级事件，须于24小时内向不良事件系统报告。遵循以下报告原则：1 .自愿性，提供报告是报告人的自愿行为，保证报告内容真实、可靠；2 .保密性，系统对报告人以及报告中涉及到其他人和部门信息完全保密，使系统得以正常运行；3 .非处罚性，系统受理的自愿报告内容，经调

4、查证据确凿，则可不作为医疗安全处罚的依据；4 .公开性，事件分析、改进结果，通过院内网络进行经验分享。三、报告者1 .医院内各部门（科室）和医务人员、行政、后勤、实习生等工作人员，通过OA的不良事件管理系统上报；2 .病人和家属及院外社会各方人员，通过登录http：/四、职责：题目：不良事件报告管理制度文件号：济医附院制度一AQ01修改日期：页码：4/5不良事件管理工作职责见附件一五、不良事件管理系统工作流程不良事件报告处理流程见附件二六、考核制度职能部门依据事件的性质、是否主动报告、不良事件是否得到持续质量改进、对医院管理制度及流程再造等方面的贡献，相关部门提出奖惩意见，报医院质量与安全管理

5、办公室审核，上报医院办公会决定。（一）奖励规定1 .月奖（鼓励奖）：对主动报告III、W级不良事件的报告者，实行有报必奖的原则，每报一件In级20元、IV级10元奖励。2 .季奖（质量改进优秀项目奖）：科室对不良事件应用PDCA、根因分析、失效模式一效应分析等管理方法，进行深入分析，提出有效改进措施，促进了科室或医院管理体系、运行机制、规章制度建设及流程再造，且在院区内推广的科室，根据具体情况给予当月质量分加分10-20分，科主任、护士长当月管理系数上提0.5-1,报告者5001000元奖励。3、年度奖：科室不良事件报告率及质量改进工作纳入科主任、护士长年终考核、评先选优的评价指标。（-）处罚

6、规定1、发生I、级不良事件，当事人未立即上报科主任或护士长，扣当事人IOoo元；2、发生警讯事件，科主任、护士长未立即向相关职能部门题目：不良事件报告管理制度文件号：济医附院制度一AQ01修改日期：页码：5/5或院领导报告，或未在45天内进行根因分析，扣科主任、护士长当月管理系数；3、对不良事件涉及到的职能部门或科室，未在规定的时间内对事件进行调查、分析、落实改进措施及跟踪改进效果，扣除相关职能部门或科室负责人当月管理系数。本制度自下发之日起执行。原济宁医学院附属医院医疗质量安全（不良）事件报告制度及流程（2011年版）同时废止。附件一、不良事件管理工作职责附件二、不良事件工作流程二O一四年一

7、月一日附件一不良事件管理工作职责为了保障医院、各职能部门及科室在不良事件管理工作中的有效运行，明确责任，提高工作质量，特制定相关工作职责。（一）报告者职责1 .主动识别医院运行和医疗等过程中的隐患、缺陷或薄弱环节，并在24小时内向不良事件管理系统报告；2 .在发生或发现I、H级事件，应当积极采取防止损害扩大的有效措施，同时立即电话向所在科室负责人报告；3 .必要时协助对不良事件进行调查和处理；4、必要时参与不良事件讨论。（二）不良事件相关科室职责1、I、H级不良事件的报告及管理，科室负责人为第一责任人;2、发现或发生不良事件应当积极采取防止损害扩大的有效措施；对于警讯事件，科室负责人立即电话逐

8、级向相关职能部门负责人及医院质量与安全管理办公室报告（周末及法定节假日报告医院总值班），同时向分管院长或院长报告。于48小时内向不良事件管理系统上报。3、组织对不良事件进行调查和处理，分析问题，提出并落实改进措施，在规定的时间内反馈到相关职能部门；对于警讯事件,必须进行根因分析。4、完善或制订相关制度及工作流程，对员工进行质量与安全的教育及培训。（三）相关职能部门职责1、对I、H级事件，应当积极采取防止损害扩大的有效措施;对于警讯事件科室负责人立即电话向医院质量与安全管理办公室报告（周末及法定节假日报告医院总值班），同时向分管院长或院长报告。于48小时内向不良事件管理系统上报。2、组织相关部门

9、和科室进行不良事件的调查和分析，提出改进建议，跟踪改进结果，并在规定的时间内反馈到医院质量与安全管理办公室；对于警讯事件，必须在45天之内完成根本原因分析及报告，并反馈医院质量与安全管理办公室。3、对医院感染、药物不良反应、输血不良反应、器械不良事件，由院感办、药剂科、输血科、设备科、物流中心确认，除按国家相关规定上报上级主管部门外，同时在24小时内提交医院质量与安全管理办公室。4、完善或制订相关制度及工作流程，对员工进行质量与安全的教育及培训。5、提出奖惩建议报医院质量与安全管理办公室。（四）医院质量与安全管理办公室职责1负责医院不良事件的收集、汇总、评价等管理工作；2 .对医院不良事件进行

10、筛查，初步分析，呈现问题，将信息反馈相关职能部门，督促落实情况，评价改进效果；3 .每月总结不良事件，实施数据分析，针对不良事件涉及到的系统问题或异常变化趋势，协同相关部门进行深入分析，发布不良事件分析报告，为医院管理提供决策依据；4 .将职能部门提出的奖惩建议，报医院质量与安全管理委员会讨论决定。（五）医院质量与安全管理委员会职责：1 .指导和监管医院不良事件管理工作的运行情况；2 .每季度评价医院安全信息，并评估质量持续改进措施及改进结果，提出决策性建议；3 .根据医院质量与安全管理办公室提交的奖惩建议，上报医院办公会，给予个人或科室奖惩决定。附件二不良事件报告者报告流程图不良事件相关科室

11、工作流程职能部门工作流程医院质量与安全管理办公室工作流程不良事件分类及内容第一部分医疗医技、护理不良事件上报一、患者基本情况（不涉及患者，此项不填）所在科室：住院号：性别：年龄:职别：工人/农民/学生/现役军人/国家公务员/专业技术人员/职员/企业管理人员/个体经营者/退（离）休人员/自由职业者/无业人员/其他临床诊断：二、事件基本情况报告日期*:_年_月_日_时一分事件发生日期*:_年_月_日_时一分日期类型：工作日/周末/节假日事件发生的场所*:口门诊急诊口住院口手术麻醉口产房口医技科室口公共活动区口院内其他场所口院外其他场所口场所不明事件发生的环境状态：常规工作环境/自然灾害状态/紧急状

12、态/突发事件：（可填写）/低暗照明/其他环境状态描述：（可填写）事件发生前患者所处状态：口意识障碍：嗜睡/昏睡/深昏迷/浅昏迷/意识模糊/谙妄/其他口听觉障碍：轻度/中度/中重度/重度/极重度/全聋口视觉障碍：盲/低视力/其他口语言障碍口精神障碍：抑郁/焦虑/双向障碍/精神分裂/其他口肢体功能障碍：部位：上肢/下肢肌力分级：O级/1级/H级/m级/W级/V级感觉障碍口特殊疾病状态：紫纶/呼吸困难/寒战/高热/抽搐/疼痛/营养不良/其他口麻醉状态口服用药物后：镇静类药物：/降压药物：/降糖药物：/利尿剂：/其他：口治疗过程中口公共服务设施：乘轮椅/乘电梯/其他口正常行走中口床上安静休息其他状态事

13、件经过*：具体描述事件情况事件级别*： I级一一警讯事件，指涉及死亡或严重物理性或精神性的伤害，以及由此产生的危险，严重伤害指肢体或其功能的丧失。包括发生下列事件：1、错误的手术部位、错误的操作、错误的手术病人；2、院内感染的爆发；3、慢性病或致命性疾病、输血或血制品、移植污染的器官或组织引起的传染病；4、非计划重返手术室5、重大麻醉事故，包括中深度镇静;6、严重的药物不良反应；7、确定的严重输血反应；8、医用气体重大事故；9、重大火灾；10、电梯重大事故；11、压力容器重大事故；12、辐射源严重泄漏及重大化学物质泄漏事件；13、婴儿被盗或者抱错/老年病人走失；14、正常分娩母婴意外伤害事件1

14、5、院内人员的自杀（病人、员工、实习生等流动人员的自杀）或者他杀；16、强奸、病人和员工遭外来人员袭击；17、严重的用药错误。口II-不良后果事件：在疾病医疗过程中出现的病人机体与功能损害。口I-未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。口氏-隐患事件：发现的缺陷或错误，未形成事实。事件分类*：内容分类医疗处置事件误诊误治漏诊漏治治疗不当或错误延误诊治未执行医疗核心制度：首诊负责制度/三级医师查房制度/疑难、危重病例讨论制度/死亡病例讨论制度/危重病人抢救制度/术前讨论制度/手术分级管理制度/手术安全核查制度/分级护理制度/会诊

15、制度/查对制度/医生交接班制度/新技术准入制度/病历书写规范和管理制度/临床用血审核制度/医患沟通制度医疗核心制度落实不到位：首诊负责制度/三级医师查房制度/疑难、危重病例讨论制度/死亡病例讨论制度/危重病人抢救制度/术前讨论制度/手术分级管理制度/手术安全核查制度/分级护理制度/会诊制度/查对制度/医生交接班制度/新技术准入制度/病历书写规范和管理制度/临床用血审核制度/医患沟通制度无随访或随访不到位患者选择错误部位选择错误时间错误程序错误体位错误其他基础护理*件跌倒骨折坠床压疮：高危/极高危/已经发生擦伤扭伤窒息误吸误咽误食烧伤烫伤行动限制医嘱不执行其他控制医嘱不执行约束固定无医嘱约束固定未告知约束固定后未做到观察病情患者自行出院患者自行留宿院外未告知院方的其他行动其他导管操作事件静点滴漏/渗导管脱落导管断裂导管折压导管堵塞导管内异物混入空气错误泵速三通方向错误未连接连接错误操作不正确导管患者自行拔除其他药物相关事件医嘱相关：品种错误