332-B2-手术安全核查与手术风险评估制度及流程.docx

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1、手术安全核查与手术风险评估制度及流程（一）手术安全核查制度及流程1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、本制度适用于各级各类手术，其它有创操作可参照执行。3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5、实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安

2、全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可

3、进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。（二）手术风险评估制度及流程1、手术风险评估是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，在手术实施前从各自专业角度共同对患者手术风险进行评估的工作。对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术进行综合评估。2、本制度适用于各级各类手

4、术，其它有创操作可参照执行。3、手术医师、麻醉医师和手术室护士对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。4、必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。预计手术风险评估分级22分时，必须报告科主任，由科主任主持科内讨论，并决定是否参照重大手术报告制度上报医务科。病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。5、手术风险评估填写内容及流程（1）手术医师、麻醉医师和手术室护士按照手术风险评估表相应内容对病人进

5、行术前评估。（2）在围手术期，手术医师、麻醉医师和手术室护士做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。（3）与患方沟通（4）将特殊情况上报医务科：NNIS评分为3分的手术必须上报，NNIS评分为2分但经科室评估有特定医疗风险亦应上报。对未进行上报、但出现患者死亡、医疗纠纷的病例，经根据相关规定对当事科室及医师进行处罚。（5）评估内容如下：手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）、H类手术切口（相对清洁切口）、III类手术切口（清洁-污染手术）、IV类手术切口（污染手术）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临

6、床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；2:患者有轻微的临床症状；p3:患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在“口”打“J”。手术类别由麻醉医师在相应“口”打“J”。随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。6、手术风险分级标准（NNIS）在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）w将手术分为四级，即NN1SO

7、级、NNIS1级、NN1S2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。（1）手术风险标准依据，是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。山类

8、手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级（ASA分级）。P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者。手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。（2）手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分O分为NNIS-O级，1分为NN1S-I级、2分为NN1S2级，3分为NN1S-3级。表1分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、类切口P1、P2未超出3小时1分III类切口、IV类切口P3、P4、P5超出3小时时表2：手术风险分级计算举例项目病人甲病人乙病人丙类型评分类型评分类型评分麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级II类0III类1IV类1手术时间否0是1否0手术风险分级NNIS1级3级1级