2024经阴道超声诊断内异症.docx

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1、2024经阴道超声诊断内异症影像学检查、药物及手术治疗是内异症诊疗过程中不可或缺的左膀右臂。超声作为临床医生第三只可透视的眼睛，可以提供可靠的影像学信息，是内异症检查的首选。在内异症的治疗药物中，促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）因其缩小内异症的结节及包块，改善病变粘连的特性，在子宫内膜异位症诊治指南（第三版）中作为唯一的术前辅助用药得到推荐Ho一、为何建议经阴道超声诊断内异症？文献表明，经阴道或经直肠的超声检查，诊断内异症的特异性和敏感性要远远高于经腹途径，与患者的症状、病史和（或）妇科检查结果联合时能提高诊断准确率。相关病史、症状、体征等临床资料有助于内异症的超声评估。可以通过妇科医

2、生和超声科医生的充分沟通，甚至通过特殊的检查手法来进一步描绘盆腔情况，使超声科医生充分了解患者的病史、症状、体征等，避免忽略微小病灶或可能存在的病灶2。对于子宫腺肌病（内在型）和卵巢巧克力囊肿（外在型-子宫内膜瘤型），经腹/经阴超声都能做出诊断。但对于腹膜型或深部浸润型内异症，特别是当伴有纤维化和炎症反应时，经阴道超声要更加明确，可通过识别粘连和局灶性疼痛来发现浅表植入，并且通常能够通过发现实性结节来诊断深部植入。二、如何通过阴道超声识别内异症？影像学检查可用于发现子宫内膜异位灶、卵巢囊肿及其他结节、肿块和盆腔疾病。然而，对于一些特定类型，如腹膜型和卵巢表面病灶，其准确性是有限的。国际深度内异

3、症分析(IDEA)小组提供了4个基本步骤，用于疑似内异症的超声检查3。1、子宫和附件的常规检查，以确定是否存在子宫腺肌病或子宫内膜异位自阴道正中矢状切面开始，进行规范的子宫、附件常规超声检查，包括对阴道、阴道直肠隔、子宫、卵巢及输卵管的观察，并进行相应的测量。注意观察有无卵巢子宫内膜异位囊肿等。弥漫性子宫腺肌病子宫增大，肌层弥漫性增厚。局限性子宫腺肌病，子宫肌层回声粗糙不均，病灶没有明确边界(图1I有时病灶可见不规则的囊性回声，当囊性回声大于1cm,就可以称为囊性腺疾病(图2%另外，异位腺体在子宫肌层里可以呈现出岛屿状或出芽状分布。2、经阴道超声评估软指标，如特定部位的压痛和卵巢活动度，明确盆

4、腔粘连情况盆腔粘连的超声评估：应用超声探头轻推等方法，观察卵巢与子宫、病灶与盆腔脏器间的相对运动；应用子宫滑动征判断POD有无封闭；观察盆腔粘连的间接征象，如盆腔局限性积液、腹膜包涵囊肿、输卵管积水等,也有助于盆腔粘连的评估2。双侧卵巢子宫内膜异位囊肿也较常见，可在子宫后方彼此粘连、固定，称为接吻征（图71此时多提示盆腔粘连较重，且可能存在DIE病灶。3、依据滑动征动态观察子宫直肠窝状态关注子宫直肠窝的意义在于，子宫直肠窝封闭最常见于患有累及肠道的DIEz其次见于子宫后壁与肠管的浆膜层粘连，或者非肠道型内异症（卵巢巧克力囊肿、能韧带处DIEX首先探头轻压子宫颈和阴道穹隆，观察直肠前壁是否与宫颈

5、后壁之间相对滑动，如有滑动则为阳性。然后左手按压患者下腹部，将子宫置于左手和阴道探头之间，观察子宫上部与宫底后壁是否与结直肠前壁相对滑动，如有滑动则为阳性。上述区域滑动征阳性，记录为子宫直肠窝未见封闭；其中一个部位滑动征阴性，记录为子宫直肠窝封闭。4、前后腔室的深部内异症结节评估前盆腔扫查：探头置于前穹隆，朝向膀胱做纵切扫查观察膀胱，和子宫前壁浆膜层的活动性。后盆腔扫查：探头置于后穹窿宫颈后方，先观察子宫直肠窝滑动征，然后倾斜45。观察舐韧带,再沿着直肠结肠顺序扫查。子宫内膜异位症超声评估中国专家共识（2023）推荐：对可疑内异症患者均应详细询问病史，了解相关临床症状及体征。检查时采用经腔内高

6、频探头扫查途径，应用触痛阳性引导法、观察子宫滑动征、评估盆腔粘连情况等，可以提高超声对内异症病灶的诊断效能2。超声作为临床医生的第三只眼睛，提供的诊断参考,对患者的诊疗往往起到很关键的作用，建议和临床医生充分沟通，了解患者就诊状况，给予最准确的病灶描述和诊断参考，为广大患者的健康保驾护航。三、药物治疗贯穿于整个病程药物作为内异症患者手术的辅助治疗手段，贯穿于整个围手术期和长期管理阶段。内异症的治疗药物主要包括GnRHa非苗体类抗炎药NSAID孕激素类、复方口服避孕药（COC）及中药五大类。对于症状较轻者，术前给予GnRH-a治疗可显著改善内异症相关症状，甚至可能避免手术；对于粘连较重、子宫较大

7、（如合并子宫腺肌病或子宫腺肌瘤），或合并DIE估计手术困难者，术前可短暂应用3个月GnRH-a,减轻盆腔充血并缩小病灶，从而在一定程度上降低手术难度，提高手术的安全性和成功率。术后辅以药物长期管理，不仅可以巩固手术疗效，同时还可以控制病情，降彳氐复发风险,获得国内外指南的一致推荐！小结内异症的诊断应更加重视临床诊断，不再强调腹腔镜手术诊断的金标准。怀疑患者为内异症并建议行超声检查时，一定要充分告知超声科医生患者的情况，提示超声科医生怀疑的内异症病灶部位，或可以选择将患者的疾病史、家族史、临床表现等信息详细告知超声科医生。内异症的影像学检查以经阴道超声为主，结合腹部超声进行。同时根据滑动征的有无

8、，来判断有无粘连。最后，要观察前后盆腔，尤其是膀胱和直肠是否存在DIE结节。内异症应被视为慢性病，需要长期管理计划，使用药物控制病情，避免重复手术操作。参考文献:1 .中华医学会超声医学分会妇产超声学组.子宫内膜异位症超声评估中国专家共识几中华超声影像学杂志,2023,31(10):837-844.2 .S.GUERRIEROzG.Condous.Systematicapproachtosonographiceva1uationofthepe1visinwomenwithsuspectedendometriosis,inc1udingterms,definitionsandmeasurements:aconsensusopinionfromtheInternationa1DeepEndometriosisAna1ysis(IDEA)group；U1trasoundObstetGyneco12016;48:318-332.