2024 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1版）要点解读.docx

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1、2024NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1版）要点解读2023年9月20日，美国国立综合癌症网络（Nationa1ComprehensiveCancernetworkzNCCN）公布了2024NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1版）。现对新版指南进行简要介绍及讨论。12024年指南（第1版）主要更新新版指南对子宫肿瘤除了2023年第2版把帕博利珠单抗和多塔利单抗联合化疗用于晚期、复发、转移子宫内膜癌不需要考虑分子标志物及增加人表皮生长因子受体2（HER2）靶向的抗体偶联药物在复发子宫内膜癌年第系统治疗中的推荐更新外，仅在一些细节上进行了修订，如子宫内膜癌各分子分型的命名、子宫平滑肌肉瘤改为平滑肌

2、肉瘤、cases”改为“patients”等。在下文中，更新部分文内文字用黑体显示。2分类和分期子宫肿瘤分恶性上皮性肿瘤（癌）和恶性子宫间叶细胞肿瘤（肉瘤），前者包括子宫内膜样癌，高危组织类型浆液性、透明细胞癌、未分化或去分化癌和癌肉瘤等。后者包括低级别和高级别子宫内膜间质肉瘤、腺肉瘤、未分化子宫肉瘤、平滑肌肉瘤及其他肉瘤（如血管周围上皮样细胞肿瘤（PEComa）oNCCN2024年第1版指南采用第8版美国癌症联合委员会（AJCC）分期和国际妇产科联盟（FIGO）2009分期标准（详见本刊2018年第34卷第12期及2023年第37卷第12期）3子宫内膜癌3.1 术前辅助检查包括血常规、肝肾功

3、能检查、生化检查、CAI25、内膜活检、病理会诊及影像学检查，建议行肿瘤基因和遗传性癌症风险评估，可考虑行胚系基因和（或）多基因组检测。3.2 子宫内膜样腺癌的治疗3.2.1 保留生育功能指征和方法此部分无更新，具体内容详见本刊2023年第39卷第2期（DoI10.19538j.fk2023020116）o3.2.2 不保留生育功能患者的初始治疗对于子宫内膜癌，治疗前大致可分为3种情况：肿瘤局限于子宫体、肿瘤侵犯子宫颈和肿瘤超出子宫外。肿瘤局限于子宫体：适合手术者，行全子宫+双附件切除+手术分期（手术分期原则见本刊2023年第39卷第2期）。有条件首选微创手术。手术范围根据术前和术中发现而定，

4、鼓励多学科专家确定。如卵巢外观正常、无乳腺/卵巢癌或1ynch（林奇）综合征家族史,绝经前的早期子宫内膜样腺癌患者保留卵巢是安全的，推荐切除输卵管。经全面分期手术患者术后辅助治疗见本刊2023年第39卷第2期。不全手术患者的处理见下文3.2.4o不适宜手术治疗的患者，首选外照射放疗和（或）阴道近距离放疗，少数患者可考虑激素治疗，包括左快诺孕酮宫内缓释系统（1NGIUS,曼月乐）（见下文3.9）o怀疑或有肉眼可见子宫颈受侵：行子宫颈活检或盆腔磁共振（MRI）检查，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若结果阳性，适合手术者可首选全子宫双附件或根治性子宫切除+双附件切除+手术分期，手术范围

5、根据术前和术中发现而定，鼓励多学科专家确定。也可先行外照射放疗士阴道近距离放疗（2B级证据），412周后再行全子宫+双附件切除+手术分期。不适宜立即手术者可先行外照射放疗士阴道近距离放疗，放疗后412周适合手术者再行手术切除，如仍无法手术者，则行根治性放疗；也可行全身系统治疗（2B级证据），化疗后评估适合手术者再行手术切除，仍不适合手术者行外照射放疗+阴道近距离放疗。怀疑肿瘤扩散到子宫外：行CA125和有临床指征者行影像学检查。适合手术且无子宫外病变证据者，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同；病变已超出子宫但局限于盆、腹腔内者，行全子宫+双附件切除+手术分期/减瘤术，手术目标是尽可能达到无肉眼可

6、测量病灶，也可考虑新辅助化疗后再手术；术后处理见本刊2023年第39卷第2期。适合手术但出现远处转移者，可系统治疗外照射放疗士立体定向放射治疗士子宫双附件切除。不适合手术者分为：（1）局部转移者，可先行外照射放疗士阴道近距离放疗士系统治疗，412周后再次评估是否可以手术治疗；或先行全身系统治疗，根据治疗效果评估选择手术切除和（或）放疗。（2）远处转移者，先行系统治疗后再评估，根据治疗效果选择手术切除和（或）放疗。3.2.3 完成初始手术分期后的后续治疗这部分无更新，详见本刊2023年第39卷第2期。3.2.4 不全手术分期后的治疗不全手术分期指手术范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或子宫

7、颈侵犯等。处理方法如下：（1）IA期G1G2级/淋巴脉管间隙浸润（1VS1）阴性/年龄60岁及IA期/G3级/年龄60岁/1VSI阴性/无肌层浸润者：术后可观察。（2）IA期/G3级或IB期G1G2级、且年龄60岁及1VSI阴性者：可考虑行影像学检查，若影像学阴性者，行阴道近距离放疗；若影像学结果可疑或阳性，行再次手术分期或活检，术后根据分期结果选择相应的治疗方案。（3）IA期G1G3级/1VSI阳性、IB期G1G2级/1VSI阳性、IB期/G3级1VSI及期患者：可先行影像学检查，若影像学阴性，按照全面手术分期后相应方案处理，若未行再次手术分期且存在大量1VSIz则推荐外照射放疗士阴道近距离

8、放疗。若影像学可疑或阳性，合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学确诊；也可选择直接再次手术分期。术后辅助治疗方案选择与上述已行全面手术分期后的患者相同。（4）分期至少InA期以上，则行系统治疗士外照射放疗阴道近距离放疗。3.2.5 初始治疗结束后的随访治疗后前23年每36个月随访1次，以后每6个月随访1次直至第5年，之后每年1次；随访内容包括：体检、关于可能的复发症状、生活方式、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用、治疗相关的潜在长期及迟发副反应的健康宣教；初治时CA125有升高者随访时复查；根据临床指征或体检发现的可疑复发征象选择相应的影像学检查。3.2.

9、6 复发的治疗这部分无更新，详见本刊2023年第39卷第2期。3.3 高危组织类型浆液性癌、透明细胞癌、未分化/去分化癌及癌肉瘤子宫内膜癌的治疗。3.3.1 子宫内膜浆液性癌的治疗初始治疗前行CA125和影像学检查，推荐晚期或转移患者行HER2检测。（1）适合手术者：行全子宫双附件切除术+手术分期，有条件首选微创手术。有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术。术后如子宫无残留病灶且手术分期未发现肿瘤可观察；若为非浸润性工A期、且腹腔冲洗液细胞学阴性，术后可选择补充阴道近距离放疗士系统治疗（系统治疗为2B级证据）或观察，如腹腔冲洗液细胞学阳性，则行系统治疗和阴道近距离放疗；如为浸润性IA期、IB期及期，

10、则行系统治疗土外照射放疗阴道近距离放疗或外照射放疗士阴道近距离放疗；如为In期或IV期，则行系统治疗外照射放疗士阴道近距离放疗。（2）不适宜手术者，可先行外照射放疗土阴道近距离放疗土系统治疗，然后再次评估是否手术切除。或先单纯系统治疗，然后根据治疗效果再次评估是否手术和（或）放疗。3.3.2 子宫内膜透明细胞癌的治疗除了不推荐HER2检测外，其他处理和子宫内膜浆液性癌相同（见上文3.3.1）o3.3.3 子宫内膜未分化/去分化癌的治疗初始治疗前行CA125和影像学检查。（1）适合手术者：行全子宫双附件切除术+手术分期，有条件首选微创手术。有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术。术后行系统治疗土外照射

11、放疗土阴道近距离放疗。（2）不适宜手术者，可先行系统治疗土外照射放疗土阴道近距离放疗，然后根据治疗效果再次评估是否手术和（或）放疗。3.3.4 子宫癌肉瘤的治疗初始治疗前行CA125和影像学检查，推荐晚期或转移患者行HER2检测。（1）适合手术者：行全子宫双附件切除术+手术分期，有条件首选微创手术。有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术。术后根据病理结果决定后续治疗，若为IA期，术后行系统治疗+阴道近距离放疗土外照射放疗，如子宫肿瘤中50%为肉瘤成分，且上皮成分为高级别病变，可考虑外照射放疗；若为IBIV期，则行系统治疗土外照射放疗土阴道近距离放疗，术后36周内需开始化疗，术后6周起阴道近距离放疗与

12、化疗可以交叉进行。（2）不适宜手术者，若影像学检查提示病灶局限于子宫土盆腔淋巴结受累，可先行外照射放疗土阴道近距离放疗土系统治疗，然后再次评估是否手术切除，或先行系统治疗后根据治疗效果再次评估是否手术切除和（或）放疗；若影像学提示远处转移，则行系统治疗外照射放疗或最佳支持治疗。3.4 病理学评估原则（包括癌、癌肉瘤和神经内分泌癌）3.4.1 子宫包括子宫切除术的类型、标本的完整性（完整、切开、碎瘤术后或其他）、肿瘤位置（宫腔内膜、子宫下段、息肉）、肿瘤大小、组织学类型、组织分化程度（如适用）、肌层浸润（浸润深度/肌层全层厚度，以mm为单位）、子宫颈间质受累及淋巴脉管间隙浸润。3.4.2 其他受

13、累组织/器官（1）输卵管、卵巢、阴道、宫旁、腹膜、大网膜及其他。（2）腹水细胞学。（3）淋巴结（如切除）：前哨淋巴结需进行超分期以检测较小肿瘤转移灶；孤立肿瘤细胞分期为NO（i+）,虽不会提高分期，但影响辅助治疗决策；淋巴结转移的水平（如盆腔，骼总及腹主动脉旁）；孤立肿瘤细胞转移、微转移及肉眼转移的淋巴结数目；术者或术中寻求病理咨询完成前哨淋巴结组织标本的肉眼评价，以保证标本中包含淋巴结组织。（4）对In期、IV期和复发患者的组织标本进行雌激素和孕激素受体检测。（5）推荐对所有浆液性内膜癌和癌肉瘤患者进行HER2的免疫组织化学检测（HER2的荧光原位杂交技术检测方法也等同于免疫组织化学检测）。

14、（6）无论组织学分型结果如何，可考虑在p53突变型内膜癌患者中进行HER2免疫组织化学检测。（7）由于诊断的可重复性存在争议，在子宫内膜癌，尤其是高级别肿瘤中进行肿瘤细胞的形态学评价以判断组织学类型这一方法尚未成熟。3.5 分子分型分析及推荐流程根据临床预后将子宫内膜癌分为4种分子亚型，包括PO1E突变型，错配修复缺陷（MMRd）/微卫星高度不稳定型（MSI-H）,无特殊分子特征（NSMP）及p53突变型。可考虑在子宫肿瘤初始评估时采用经过临床实验室改进修正案（C1IA）认证的实验室进行验证的和（或）经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的检测方法进行全面的基因组分型。额外进行PO1E突变（核

15、酸外切酶结构域的热点突变）、错配修复蛋白的免疫组化检测或微卫星稳定的基因检测及p53表达的免疫组化检测有助于完善对子宫内膜癌肿瘤组织分型的大体病理学检查评估。强烈推荐PO1E突变型,MSI-H型或高拷贝型患者入组临床研究。推荐对子宫内膜癌广泛进行MMR雷白及MSI检测。应进一步评估启动子甲基化对M1H1缺失的影响，以评估表观遗传过程。建议进行遗传咨询、分子分析和所有其他MMR异常检测。对于MMR完整/MSI稳定或尚未进行基因筛查，但有明显子宫内膜癌和（或）结直肠癌家族史的患者，应进行遗传咨询和检测。对于转移或复发子宫内膜癌患者，可考虑行NTRK基因融合检测。可考虑采用经C1IA认证的实验室所验

16、证的和（或）FDA批准的分析方法检测肿瘤突变负荷(TMB)o3.6 影像学检查项目选择原则这部分无更新，具体内容见本刊2023年第39卷第2期。3.7 子宫内膜癌的手术分期原则这部分无更新，具体内容见本刊2023年第39卷第2期。3.8 前哨淋巴结活检原则这部分无更新，具体内容见本刊2023年第39卷第2期。3.9 子宫内膜癌的全身系统治疗子宫内膜癌全身系统治疗包括化疗、激素和免疫靶向治疗，强烈鼓励患者参加临床试验。适用于不同分期的全身系统治疗推荐见表14。表1子宫内膜癌初治全身系统治疗放化疗治疗系统治疗首选方案先行顺钳联合放疗,后行卡钠/紫杉醇联合化疗其他推荐林（如4WK的和-M）卡培他滨/丝裂霉素吉西他滨紫杉醇首选方案卡锌1/紫杉醇卡柏/紫杉静/帕丽珠单抗（用于期患者,癌肉病除外）（1级证据）卡钳/紫杉静/多塔