2023脑小血管病国际影像标准2更新要点解读.docx
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1、2023脑小血管病国际影像标准2更新要点解读脑小血管病(CSVD)是大脑衰老过程中的常见疾病,既往对CSVD的诊断主要依靠影像学,2013年1ancetNeuro1ogy公布的脑小血管病国际影像标准1(STRIVE-I漕是CSVD领域公认的国际标准。2023年1ancetNeuro1ogy上发布的STRIVE-2结合了STRIVE-I公布后10年间CSVD影像学领域取得的进展,对STRIVE-I提出的术语进行了必要的更新和补充,并对所有CSVD影像标志物定量和定性的评估、血管功能的评估、影像数据分析的软件和标准做出了统T见范,同时也对CSVD未来的临床研究方向和挑战进行了展望。本文将对STRI
2、VE-2的更新要点进行解读。1 STRIVE-I影像标准术语在过去10年间,STRIVE-I中提及的脑白质高信号(WMH血管周围间隙(PVS)和微出血(CMB)已经逐步取代了其他术语,成为了使用频率最高的标准术语。与此同时,其他术语如近期皮质下小梗死(RSSI)、假定血管源性腔隙Iacune(ofpresumedvascu1arorigin)和脑萎缩等并没有被广泛采纳,STRIVE-2希望未来能进一步对这些术语达成新的共识。此外除上述STR1VE-I定义的一些经典的CSVD影像标志物外,STRIVE-2还纳入了新的影像学特征,如脑皮质表面铁沉积(CSS)、脑皮质微梗死(CMI)和偶发DWI阳性
3、病灶(incidentDWI+1esion)等。2 STRIVE-2对影像标志物的界定2.1 偶发弥散加权成像阳性病灶偶发DWI阳性病灶是STRIVE-2新增加的概念,指DWI序列上偶然发现轴面直径20mm的高信号病变,即无症状的脑梗死。根据既往的横断面研究,偶发DWI阳性病灶在一般人群中较少见(1%),但在伴有高血压的CSVD患者中,其发病率可达8%,在脑淀粉样血管病(CAA)患者中可达到23%o偶发DWI阳性病灶虽然不会即刻引起明显的神经功能损害,但仍可能在未来导致患者出现认知、步态等功能减退,是一个不可忽视的存在。STRIVE-2建议使用偶发DWI阳性病灶或偶发DW1+病灶这两个术语来表
4、示此类病灶,不采用隐源性梗死、急性偶发梗死、DWI阳性病灶等术语。需要注意的是,在诊断此类病变时,DWI必须结合其他MRI核心序列使用。如此类病灶在ADC上应是低或等信号,而原发性微出血、偶发性病变(如腔隙或WMH)等都可能在DWI上呈现出高信号,结合ADC序列可以鉴别。2.2 脑皮质微梗死CMI是指仅限于皮质的梗死灶,并且陈旧性CMI在T1WI序列上呈低信号在T2WI和F1AIR序列上呈高信号在T2*MRI上呈等信号。STRIVE-2不建议使用脑微梗死(cerebra1microinfarct)和慢性微梗死(chronicmicroinfarct)等术语来描述CMI病变。目前对于CMI大小的
5、上限仍不明确,因此制定检测皮质下和小脑CMI的可靠诊断标准,并提高MRI对亚急性期CMI的识别能力将是未来几年的重要话题。2.3 近期皮质下小梗死RSSI是指发现单个穿支动脉供血区域近期发生梗死的神经影像学证据(-般为过去3周内),其影像学特征和临床症状与病变相符,也就是有症状的脑梗死。STRIVE-2建议使用RSSI和急性腔隙性梗死(acuteIacunarinfarct)这两个术语,不建议使用腔隙、腔梗1acunarinfarct(ofpresumedVascu1arorigin)和急性腔隙(acuteIacune译名词来描述。近10年的研究发现,RSSI可能有7种不同的结局:完全空腔,周
6、围伴有典型的角质细胞增生;部分空腔形成;直径3mm的类似PVS的空腔;WMH;伴有铁沉积的腔隙;非常小的含铁血黄素沉积渗出(即斑点征);完全消失。目前,导致RSSI不同结局的具体机制仍不明确。RSSI主要依赖头颅MRI检查来进行诊断,对于未配置急诊MRI的医院,建议使用CTP来提高检查的敏感性。其中,复查头颅MRI时偶然发现的DWI阳性病灶并不包括在RSSI内,其为无症状性脑梗死。两者本质上是一致的,都主要由小动脉硬化导致,但也有可能是心源性栓塞、动脉粥样硬化性栓塞或血压下降引起的血流动力学改变所致。2.4 血管周围间隙PVS是指充满液体的圆形/卵圆形或线形间隙,通常围绕白质或深部灰质区域的小
7、穿支血管形成,通常最大轴向直径3mmo目前并不建议使用扩大的血管周围间隙(EPVS)来描述此类病变。PVS在MR1上应注意与基底节和海马内发育的血管周围内陷鉴别。7T-MRI可以发现PVS主要分布在动脉周围,而非静脉周围,且在很多CAA、卒中和阿尔茨海默病(AD)患者中可以见到。目前研究推测PVS主要与脑代谢废物清除有关。直至今日,很多PVS的相关问题仍未得到解决。PVS的临床意义是什么?是否能独立预测认知功能下降?是否早于其他CSVD病变发生?特定脑区增加的PVS是否是特定疾病过程的指标?这些都是我们将要面对的挑战。2.5 假定血管源,性腔隙假定血管源,性腔隙是经典的CSVD影像学改变,是指
8、由多种原因引起的,圆形或卵圆形、皮质下充满液体(或脑脊液样)的空腔。STRIVE-2建议使用腔隙来作为标准术语,不建议使用腔梗(1acunarinfarct隐性卒中(si1entstroke隐性梗死(si1entinfarct隐性腔梗(covertIacunarinfarct)等。研究发现,在没有发生过卒中的人群中,腔隙的存在使卒中和缺血性卒中的风险增加1倍以上,并增加卒中后长期预后不良的风险。同时,腔隙的存在也增加了急性脑梗死溶栓治疗后出血性转化的风险。影像学上,经典的腔隙病灶表现为直径在315mm,周围有角质细胞增生,且在MRIF1AIR序列上可见中心脑脊液信号和周围环绕高信号。在MR1中
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