2023脑-心综合征的研究进展：关注缺血性脑卒中后的心脏并发症.docx

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1、2023脑-心综合征的研究进展：关注缺血性脑卒中后的心脏并发症神经心脏病学是研究大脑和心脏之间相互作用的新兴领域，即心脏损伤对大脑的影响和大脑损伤对心脏的影响。人们早就认识到急性缺血性卒中会引起心脏损伤。大多数卒中后死亡归因于神经损伤，心脏并发症是卒中后的第二大死亡原因。在临床实践中对最近称为卒中-心脏综合征（SHS）的急性缺血性卒中并发心脏损伤患者的正确认识和最佳治疗仍然不清楚。在这篇文章里我们系统的概述了缺血性脑卒中后心脏并发症的一般临床特征和潜在机制。自主神经功能障碍、微血管功能障碍和冠状动脉缺血过程相互依存，在脑卒中引起心脏并发症的过程中起重要作用。SHS作为一种独特的综合性观点，可以

2、为研究和临床诊疗提供理论依据。、,.刖音心脑血管疾病是全世界死亡和残疾的主要原因，并且每年都在增加。据统计从1990年到2019年躯i卒中发病率增加了70%患病率增加了85%,死亡率增加了43%,失能调整生命年（DA1Ys）增加了32%o2019年的最新统计数据表明缺血性脑卒中占所有脑卒中的62.4%（Co11aborators2023X心脏损伤是缺血性脑卒中常见的并发症，反之亦然。心脏损伤通常会导致如早期临床恶化和缺血性脑卒后死亡等不良事件（Kumar等2010%因此心脏损伤是缺血性脑卒中后急性死亡的第二大原因，也是能否长期生存的重要决定因素（Scheitz等2015I目前缺血性卒中的治疗主

3、要是溶栓和血管再通治疗（Powers等2018）,尽管大多数卒中指南都推荐脑卒中后包括心肌酶谱检查、常规心电图、24小时动态心电图监测和超声心动图等检查评估心脏情况（Sposato等2023）o然而这些常规检查是评估心脏损伤可能原因的基础，而评估又是具体治疗的先决条件。目前从心脏角度对脑卒中后心脏损伤患者的评估、治疗或随访尚无公认的指导方案。因此准确认识脑心综合征的发生发展，探讨脑心相互作用具有重要的临床意义。脑-心综合征概述1947年Byer等人首次报道了脑-心综合征，当时发现脑血管疾病会导致心肌损伤和心律失常。此后大脑与心脏的相互作用越来越受到关注，2015年Manea等人提出来脑心轴的概

4、念，用来强调神经功能障碍与心脏损伤之间的关系。经过50多年的研究现在已经确定了脑心综合征的概念。Mayo诊所将脑心综合征定义为由中枢神经系统疾病引起的心室壁运动异常，可能伴有/不伴有心尖异常。这些异常显然也与任何可能导致心脏异常的原发性疾病无关。症状主要描述为心脏左心室壁运动功能下降，随着原发性疾病的治疗，症状逐渐恢复（Mierzewska-Schmidt和GaWeCka2015%随着研究的进展我们发现这些中枢神经系统疾病包括蛛网膜下腔出血、癫痫、缺血性脑卒中、脑出血、感染性脑膜炎、免疫性脑炎、偏头痛、中枢性睡眠呼吸暂停综合征和创伤性5囱损伤等（Dombrowski和1askowitz2014

5、;Osteraasf1ee2017;SCheitZ等2018;Sposato等2023bX近来缺血性脑卒中引起的心脏损伤的发病率越来越高，急性缺血性脑卒中并发的心脏损伤描述为脑卒中-心脏综合征(SHS)(Scheitz等2018I传统意义上SHS是指脑卒中后发生的心脏并发症(Scheitz等2023b),包括心律失常、心肌损伤和心功能不全。近期研究者将缺血性卒中后的心脏并发症归纳为5类(Sposat。eta1.2023a):缺血性和非缺血性急性心肌损伤，表现为心肌肌钙蛋白(CTn)升高,通常无症状;(2)脑卒中后急性心肌梗死(AMI);左心室功能不全、心力衰竭、卒中后Takotsubo综合征;

6、(4)脑卒中后心源性猝死;(5)脑卒中后心电图变化和心律失常，包括心房颤动(AFX缺血性卒中患者发生新发心房颤动的可能性是非脑卒中患者的8倍(Sposato等2023b)。2017年Cerasuo1o等人提出了脑卒中后检测到的心房颤动(AFDAS)的概念,以更好地区分既往心房颤动和脑卒中引起的心房颤动,2023年AFDAS被纳入欧洲心脏病学会心房颤动诊断和治疗指南(HindriCkS等2023SHS的临床表现SHS(即缺血性卒中引起的心脏表现)的概念意味心功能障碍发生在神经功能缺陷出现之后，心功能障碍发生在没有严重潜在心脏疾病或紊乱的情况下。有证据表明SHS发生的频率和严重程度在事件发生后的前

7、3天内达到峰值(JenSen等2012;Ka11munzer等2012),卒中相关心脏疾病多为短暂性部分患者预后较惹Faiz20145cheitz2014;Wrig1ey2017脑卒中-心脏综合征的临床表现是连续的从无症状的心电图改变或心肌标志物升高到左心室功能恶化、恶性心律失常，甚至心肌梗死。此外，这些心功能不全的症状可以同时发生（FUre等2006;Ahn等2016%心电图变化研究发现70%90%的脑卒中患者可能发生病理性心电图改变，既往心电图显示Q波或左心室肥厚（Khechinashvi1i和Asp1und2002;Hja1marSSon等2012在一个既往未知心脏病的队列中，91%的缺

8、血性卒中患者会出现心电图改变。其中32%的缺血性脑卒中患者在排除既往患有心脏病的患者后表现出心电图变化KheChinaShViIi和ASP1Und2002卒中后最常见的心电图变化是综合的两极化改变，包括Q-T间期延长、S-T段改变或T波增宽和倒置（Hja1marsson等2012JOppenheimer和Cechettoz2016X心电图改变在发生左心室功能障碍时心肌标志物升高的患者中更常见。这些心电图改变大多是短暂的，在脑卒中后早期达到峰值。重要的是脑卒中后心电图的改变与患者的预后有关，以前的研究表明Q-T间期延长与心肌损伤,严重心律失常和脑卒中后的心源性猝死有关（Soros和Hachins

9、kix2012XKa11munzer等人使用自动心律失常检测系统监测501例患者脑卒中后心电图改变，发现有25%的患者出现严重心律失常（139例），需要在脑卒中发生72小时内紧急进行临床评估。此外这些患者中有58%有临床相关的心房颤动发作。其余患者检测到室性或室上性心动过速、窦房结功能障碍和二度或三度房室传导阻滞。卒中后发生的快速心律失常比心动过缓改变更常见，高龄和卒中严重度是这些心律失常的独立危险因素（Ka11munzer等20121临床数据支持AFDAS患者的神经系统机制（Sposato等2014）z2019Ba1int等人的动物研究表明大鼠脑卒中后可发生左心房心肌结构的改变，这可能是新发

10、心房颤动的基础。AFDAS具有特定的危险因素，并且可能比脑卒中前已知的心房颤动具有更好的预后（Sposato等2018%此外与脑卒中前已知的心房颤动相比，AFDAS的心血管并发症和结构性心脏病的发病率较低，CHA2DS2-VASc评分较彳/Gonza1ezTo1edo20135POSatO等2018;Yang等2019%然而迄今为止，与脑卒中后心房颤动相关的机制尚未阐明,迄今为止最好的解释可能是炎症和自主神经失调（Sposato等20141未来阐明这种病理生理途径至关重要。心肌标志物因为及时识别缺血性卒中患者的心脏病可能会改善预后，所以目前的指南建议在缺血性卒中患者入院时监测心肌标志物（Pow

11、ers等2018年）。CK-MB异常不是心脏特异性的，也可能在骨骼肌损伤、肾衰竭、肌肉注射、剧烈运动和药物作用后升高（ChenZ.等20171目前定义心肌损伤为CTn水平高于90百分位数（McCarthy等2019）,而且认为cTn是一种比CK-MB更具特异性和敏感性的生物标志物，用于检测心脏损伤和左心室功能障碍。使用最新的高度敏感分析，30%60%的脑卒中患者CTn升高，其中大多数没有冠状动脉症状（Kubo等2011I在绝大多数脑血管事件患者中，CTn升高发生在没有典型冠状动脉症状（例如胸痛、呼吸困难明显的心电图缺血性改变（例如S段抬高）或超声心动图发现的情况下（McCarthy等2019）

12、0脑卒中后cTn升高更常见于老年患者和结构性心脏病患者，例如心力衰竭和冠状动脉粥样硬化性心脏病（Scheitz等2014%此外脑卒中严重程度和病变部位可能与CTn升高有关，特别是与脑卒中后急性心肌损伤相关的右侧岛叶前皮层病变（Krause等201712017年Krause等人的一项研究报告了急性右侧岛叶背侧皮层缺血性脑卒中患者的cTn水平升高，这可导致自主神经紊乱、交感神经激活和心肌损伤。许多研究表明cTn升高不仅会损害心脏本身，还会导致患者的预后不良和高死亡率（Wrig1ey等2017;Fan等2018）,也会导致循环相关的大血管事件的发生率增加，认知功能受损，以及严重不良心脏事件的风险增加

13、（vonRennenberg等2019;Broersen等2023;He11wiget等021目前急性和慢性心肌损伤的临床鉴别是通过连续测量CTn来区分的,急性心肌损伤表现为cTn水平的上升趋势，而结构性心脏病引起的慢性心肌损伤则没有这种动态趋势（Thygesen等2018;DeFiIippis等2019%研究表明急性心肌损伤可能比慢性心肌损伤具有更高的短期死亡率（Scheitz等2014）,因此应及时确定脑卒中后急性心肌损伤的根本原因以改善预后。虽然cTn在识别和量化心肌损伤方面具有很高的特异性，但对心肌梗死或心肌缺血的临床诊断没有特异性。一些研究表明由心肌损伤引发的脑卒中导致的cTn升高的

14、心肌梗死可分为两种类型：1型心肌梗死与急性冠状动脉粥样硬化性血栓形成引起的心肌梗死相关，2型心肌梗死由不匹配引起由动脉粥样硬化性血栓形成以外的病理生理机制引起的氧需/氧供障碍。两种不同类型的心肌梗死的临床管理策略明显不同（Scheitz等2023到目前为止还没有关于如何区分CTn升高类型的明确指南，这需要心脏病专家和神经科医生共同评估。此外在脑卒中患者中，冠状动脉CTA或心血管MRI的安全性尚不清楚。心功能不全脑卒中后的心脏并发症不仅限于心肌损伤，脑卒中后左心室功能不全的发生也与缺血性脑卒中有关。左心室射血分数降低和舒张功能障碍在所有类型的卒中中都被广泛报道，但缺乏对卒中前心脏基础状态的了解限

15、制了估算其真实发病率的能力（vanderBi1t等2014;1ee等20161左心室功能障碍可能伴/或不伴有CTn升高。然而高CTn与左心室射血分数下、运动不协调和室壁运动异常有关（OraS等2016I在一项1209名针对AIS患者的研究中，378名（31%）表现出至少轻度左心室功能受损。其中仅有约三分之一的患者既往诊断为充血性心力衰竭（Sied1er等2019%近来NT-ProBNP的测量在心力衰竭的快速诊断中变得有价值，已经证明NT-proBNP升高与脑卒中严重程度和心血管事件以及缺血性脑卒中后死亡的风险增加有关（TU等2017;Zhao等2023最近的荟萃分析表明急性缺血性卒中患者的NT

16、-PrOBNP浓度显著升高，但事实上卒中卒中后心脏功能障碍。NT-proBNP水平在急性缺血性脑卒中发作后24小时内上升,并在为期六天的研究中保持高位（Xu等2023X多变量分析表明美国国立卫生研究院卒中评分（NIHSS）是NT-proBNP水平升高最强的独立预测因素之一（Chen等20121此外NT-ProBNP升高是急性缺血性卒中患者长期不良临床结果最强的独立预测指标（Yang等2018%2023年Zhang等人最近的研究表明NT-proBNP与接受静脉溶栓治疗的脑卒中患者的出血转化和预后不良有关。在一项初步的单中心研究中发现既往没有心血管并发症的AIS患者，仅有4.9%在住院期间发生心力衰竭，其中有三分之一的心力衰竭是由脑卒中后的急性心肌梗死引起的（Miche1i等20121在首次患有AIS且无心脏病史的患者中,1年内新诊断出患HF疾病的概率为3.8%,而无卒中的概率为1.3%（Sposato等2023X脑缺血（大脑中动脉闭塞）的动物模型可以表现出明显的心功能障碍（IShik