2023短暂性脑缺血发作和轻型缺血性脑卒中的初步评估和处理.docx

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1、2023短暂性脑缺血发作和轻型缺血性脑卒中的初步评估和处理短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）或轻型（即非致残性）脑卒中患者再发脑卒中的风险增加，立即干预可大幅降低再发脑卒中的风险，因此需要尽早评估和治疗。本专题将总结TIA和轻型非致残性缺血性脑卒中的诊断方法和早期处理。诊断和分诊TIA和轻型脑卒中的临床诊断TIA（无组织梗死）是一种临床诊断，依据是确定发作的症状更可能由脑缺血而非其他因素引起（表1）。但确定这一点可能有困难且通常较主观，因为TIA的症状短暂、多变（表2）且常常很轻微。表1短暂性脑缺血发作（TIA）和轻型缺血性脑卒中：急诊快速管理概述临床特

2、征典型的T1A表现为短暂的局灶性神经症状，可局限于脑内的单一血管区域，包括以下一种或多种症状：短暂性单眼失明（黑蒙）失语症或构音障碍偏盲偏瘫和/或单侧感觉丧失（完全或部分）非典型T1A可能表现为短暂的孤立性神经系统症状:孤立性眩晕孤立性共济失调孤立性复视无失语症的孤立性言语障碍（口齿不清）孤立性双侧视力下降、仅涉及一个身体部位的孤立性单侧感觉丧失鉴别诊断癫痫先兆性偏头痛晕厥短暂性全面遗忘症中枢神经系统脱髓鞘障碍（如多发性硬化症）外周前庭病变代谢紊乱（如低血糖）重症肌无力中枢/周围神经病变脑淀粉样血管病硬膜下血肿蛛网膜下腔或脑出血没有其他特殊情况的短暂性神经系统发作在评估缺血机制的同时立即治疗对

3、于TIA婢度、非致残性急性缺血性卒中患者（因此不适合溶栓治疗或机械取栓），在评估进行中立即开始抗血小板治疗:对于有以下情况之一的患者，开始DAPT（阿司匹林加氯W曲雷，或阿司匹林加替格瑞洛）：ABCD2评分4的高危TIA基于时间定义的TIA伴相关大动脉狭窄或MRIDWI显示病变（如果在此阶段有成像）基于N1HSS评分5定义的轻型、非致残性缺血性卒中对于不符合上述标准的患者（即TIAABCD2评分4且MR1上无相关大动脉狭窄或DW1病变如果在此阶段有成像）,开始阿司匹林单药治疗。一旦确定了缺血性机制，抗血栓治疗可以根据需要进行修改紧急评估首选弥散加权MRI或CT进行脑成像以确定梗死并排除非缺血性

4、原因选用MRA或CTA对颅外和颅内大动脉进行血管成像以确定大动脉的病因心脏评估（心电图、心脏监测、超声心动图）确定心房颤动或其他心脏栓塞来源实验室：CBC、PT和PTT、电解质、肌酸好、空腹血糖或HbAIc、血脂以及（针对选定患者）ESR和CRP二级靶向治疗预防心房颤动引起的心源性栓塞：停止抗血小板药物并开始长期抗凝治疗症状性颈内动脉狭窄：使用CEA或CAS进行颈动脉血运重建和长期抗血小板治疗70%-99%的颅内大动脉动脉粥样硬化伴狭窄：继续DAPT21-90天，然后转为长期单剂抗血小板治疗小血管疾病，椎动脉颅外段狭窄,50%-69%颅内大动脉粥样硬化伴狭窄，或隐匿性卒中：DAPT治疗持续21

5、天,然后转为长期单剂抗血小板治疗：高危TIA（ABCD2评分4）,或MR1上有相关DWI病变的TIA,或不能进行血运重建术的颅外段狭窄轻型缺血性卒中（NIHSS5）对于低危TIA（ABCD2评分4）,以及MRI上无相关大动脉狭窄或DWI病变的TIA,继续长期单药抗血小板治疗强化危险因素管理已知或新发高血压患者的降压治疗高强度他汀类药物治疗降低密度脂蛋白胆固醵糖尿病患者血糖控制在接近正常水平适当改变生活方式：对于有能力的人来说，一周中的大部分时间都要进行适度到剧烈的运动近期或当前烟草使用者的戒烟地中海饮食肥胖患者应减重度饮酒患者减少饮酒量表2短暂性脑缺血发作的症状和累及的血管区域短暂性脑缺血发作

6、的症状和事及的管区域ICA/MCAVAZBAPCASVD一过修单果标+偏盲4*+失明M1运动界客Wt,+tPH*手*JJH8W+!交籁棒*1Me无力步财侪失一t4-W-198竟异常廿个毋位邕能坤，Wr.KWT大W小收4土xxir.-w+大干和想神&症状%ft世音阳奉Xfi丽+e耳，等力下1-HTIA的定义TIA目前定义为局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂发作型神经功能障碍，不伴急性梗死。其终点事件缺血性脑卒中存在生物学表现（组织损伤），而非随意确定（症状24小时）。与TIA定义一致，缺血性脑卒中是指中枢神经系统组织梗死。TIA最初定义为突然发作的局灶性神经系统症状和/或体征，持续时间不足24

7、小时，由可逆性脑缺血导致。但由于一些原因，这种基于时间的传统TIA定义并不恰当。其中最主要的是，即使局灶短暂性神经系统症状持续时间小于1小时,也有发生永久性组织损伤（即梗死）的风险。在基于时间定义的TIA综合征（持续时间24小时）患者中，约半数的脑部弥散加权或灌注加权MR1具有相应的缺血性病变。虽然指南支持采用修订后的基于组织损伤的定义，但基于时间的传统TIA定义仍广泛用于临床实践，当初还没有脑卒中溶栓治疗和MRIz也还没有认识到TIA后有超急性脑卒中风险。高危TIA的定义采用ABCD2评分（即ABCD2,分别代表年龄、血压、临床特征、症状持续时间和糖尿病）评估较简单但不是最佳，可用于识别T1

8、A后最初7日内发生缺血性脑卒中风险较高的患者（表3）。不过，其预测能力不佳；后续研究发现，ABCD2评分并不能准确估计脑卒中风险，且基于该评分临界值的临床决策易出现明显的分类错误。需注意，ABCD2评分低（4分）的TIA患者中有1/5存在可治疗的血管病变，例如有症状的颈内动脉或颅内大动脉狭窄或者心房颤动。表3ABCD2评分量表ABcD2评分（总分0-7分）得分A年龄260岁1B血压NM090ra1C临床表现单侧肢体无力2有讦唔障碍而无肢体无力1D症状持续时间260分钟21Q-59分钟1D精尿病：11服降幡药或应用胰岛素治疗1但对于基于时间定义的TIA患者,目前仍采用ABCD2评分判断是否予以双

9、联抗血小板治疗（dua1antip1ate1ettherapy,DAPT）oABCD2评分的计分方法如下：年龄（60岁=1分）TIA后首次评估时血压升高（收缩压140mmHg或舒张压90mmHg=1分）临床特征（单侧肌无力二2分；单纯言语障碍=1分;其他二O分）T1A症状持续时间（60分钟=2分；10-59分钟=1分；10分钟二O分）糖尿病（有二1分）对于基于时间定义的TIA,与后续脑卒中风险增加相关的其他因素包括MRI显示有相关的大血管狭窄或弥散加权成像（diffusion-weightedimaging,DW1）显示病变。轻型非致残性脑卒中的定义存在持续但轻型的非致残性神经功能障碍是鉴别轻

10、型缺血性脑卒中与基于时间TIA的主要因素。但两者再发缺血性脑卒中的风险都升高。相比轻型神经功能障碍的持续时间，这种风险升高可能与弥散加权MRI显示梗死灶联系更紧密。轻型缺血性脑卒中有多种定义方式，最常见的是根据美国国立卫生研究院脑卒中量表(Nationa1InstitutesofHea1thStrokeSca1e,N1HSS)评分较低来确定，尚无统一的定义。我们倾向于根据没有可能致残的持续性神经功能障碍来界定轻型脑卒中。以下均应视为致残性功能障碍：任何妨碍患者日常生活活动(如走动、洗澡、梳妆、进食)或重返工作岗位的持续性功能障碍任何导致NIHSS总分5分的功能障碍完全性偏盲：NIHSS问题3评

11、分2分重度失语：NIHSS问题9评分2分视力或感觉减退：NIHSS问题11评分1分任何限制持续抵抗重力的肌无力：NIHSS问题5或6评分2分患者、家属或医生认为可能致残的任何遗留功能障碍如果患者在缺血症状发作后适当时间窗内就诊且伴有可能致残的持续性神经功能障碍，不管改善程度如何，只要没有其他禁忌证就应接受静脉溶栓治疗（流程图1）,并筛查是否适合机械取栓。实际上，一般不会等待或延迟治疗来观察持续性神经功能障碍患者的症状是否消退。流程1缺血性卒中急性期处理流程鉴别诊断一些神经系统疾病也会引起短暂的局灶性神经系统症状，在确定TIA诊断前应考虑到这一点。除了TIA,独立自限性发作的最重要和最常见原因包

12、括：癫痫发作偏头痛先兆晕厥较少见的原因包括：导致短暂发作性头晕的外周前庭疾病导致短暂性感觉异常和麻木的压力或姿势相关性外周神经或神经根受压能引起行为和运动暂时失常的代谢紊乱，如低血糖，肝、肾、肺性脑病短暂性全面遗忘症脑淀粉样血管病早期评估和治疗的重要性对于TIA或轻型缺血性脑卒中患者，推荐立即行适当的诊断性评估和脑卒中预防性治疗，最好是在缺血事件发生1日内。TIA是一种神经系统急症，因为基于时间定义的TIA（即症状持续时间24小时）或轻型非致残性缺血性脑卒中患者再发潜在致残性缺血性脑卒中的风险增加，特别是在首次发作后数日内。越来越多的证据表明，相比延迟干预，TIA或轻型非致残性缺血性脑卒中后立

13、即干预可降低再发脑卒中的风险。前瞻性EXPRESS研究评估了对TIA或轻型缺血性脑卒中加快门诊治疗的影响。为比较传统治疗与加快治疗，该研究分为两个阶段。第1阶段323例患者就诊于传统门诊，即评估需要预约，以及对转诊医生做出治疗推荐。第2阶段297例患者就诊于即来即诊的脑卒中诊所，无需预约，采用现成的诊断性检查评估（包括脑MR1颈动脉双功能超声检查、心电图和基线血液检查），并由诊所医生立即给予治疗。这两个阶段都会根据患者特点对确诊的TIA或脑卒中给予个体化治疗，一般包括抗血小板或抗凝疗法、他汀类药物治疗、抗高血压药物，必要时行颈动脉内膜切除术。在EXPRESS研究中，相比第1阶段，第2阶段从就医

14、到门诊评估的中位时间显著缩短（3日vs1日），从就医到首次开具治疗处方的中位时间也显著缩短（20日vs1日）。第2阶段患者的90日脑卒中再发风险显著低于第1阶段患者（2.1%vs10.3%,校正HR0.20,95%CI0.08-0.49）;该研究的一项随访研究显示，这种差异在10年后仍存在。虽然EXPRESS研究不是随机试验，但其嵌套于一项正在进行的脑卒中和TIA人群研究，从而最大程度减少了观察性研究可能存在的确认不完全和选择偏倚问题。观察性SOS-TIA研究分析了1085例疑似TIA患者的快速评估，这些患者就诊于一所24小时开放的医院门诊。患者在入院4小时内接受评估，最终确诊或疑诊TIA者(n=845)立即接受脑卒中预防性治疗,包括抗血小板或抗凝治疗和/或酌情行颈动脉血运重建。90日脑卒中发生率远低于ABCD2评分的预测结果(1.24%vs5.96%)o该研究存在方法学局限性，包括使用ABCD2评分来预测脑卒中风险,而不是确定对照人群的脑卒中风险，因此解读结果时应谨慎。住院评估vs门诊评估尚不明确TIA是否需要住院评估，但无论是住院患者还是门诊患者，都必须尽早评估和处理。关键在于，TIA后48小时内再发脑卒中的几率最高，因此实施评估和启动治疗的速度比评估场所