2023年肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层和管理.docx
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1、2023年肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层和管理缩写词AAS1D:美国肝病研究学会;AC1D:进展性慢性肝病;AVH:急性静脉曲张出血;BRTO:球囊阻断逆行性静脉闭塞术;CAC1D:代偿进展期慢性肝病;CSPH:临床显著性门静脉高压;CTP:Chi1d-Turcotte-Pugh评分;EQ:内镜下氨基丙烯酸酯注射;EV1内镜下静脉曲张套扎术;FHVP:肝静脉自由压;GV:胃静脉曲张;HE:肝性脑病;1SM:肝脏硬度测量;ME1D:终末期肝病模型;MRE:磁共振弹性成像;NI1DA:非侵入性肝病评估;NSBB:非选择性B受体阻滞剂;PH:门静脉高压;PHG:门静脉高压性胃病;PSWE:点剪
2、切波弹性成像;RCT:随机对照试验;SSM:脾脏硬度测量;TE:瞬时弹性成像;TEE:经食管超声心动图;WHVP:肝静脉楔压。I .指南的目的和范围美国肝病研究学会(AAS1D)实践指导旨在整合最佳实践建议,用于识别门静脉高压(PH预防首次肝脏失代偿、管理急性静脉曲张出血(AVH),以及降低慢性肝病患者静脉曲张再出血风险。2007年AAS1D发布了关于PH和食管胃静脉曲张管理的实践指导,2017年AAS1D进行了更新,本文再次更新和新增了相关内容。最新的AAS1D实践指导发布以来,国际专家在2023年10月召开的第七届Baveno共识会议中审查了几项重要随机对照试验(RCTs)以及个体患者数据
3、荟萃分析的相关数据。根据对相关研究的独立审查以及更新的专家共识,当前指导中最主要的变化涉及以下三点:(1)代偿进展期慢性肝病(cAC1D)概念的理解,从肝硬化组织学或放射学的诊断要求转变为初始患者的风险分层;(2)通过非侵入性方法识别临床显著性门静脉高压(CSPH);(3)支持改变模式,建议在发现CSPH时尽早使用非选择性B受体阻滞剂(NSBBs)治疗,以降低肝硬化失代偿的风险。更新的指导进一步探讨了未来潜在的PH药物治疗方案,阐明预防性使用TIPS在AVH中的作用,讨论了胃(贲门胃底)静脉曲张管理相关的最新数据,并提及了新的主题,如门脉高压性胃病(PHG)以及在进行经食管超声心动图(TEE)
4、和抗肿瘤治疗前的内镜检查。本实践指导并不关注作为PH并发症的腹水,因为最近在AAS1D关于腹水和相关并发症以及PH血管原因的实践指导中对此进行了介绍。目前本实践指导仅针对成人PH,AAS1D预计在未来对儿童肝硬化的管理提供指导。本部AAS1D实践指导为预防和管理PH和静脉曲张提供了一种数据支持的方法。与AAS1D的指南不同,后者是基于文献的系统性回顾、证据质量的正式评级和推荐力度的支持。相反,在AAS1D实践指导委员会的监督下,本部实践指导由专家小组协商一致制定,并根据对该主题文献的全面审查和分析提供指导声明。II .指南声明1 .卡维地洛被推荐作为治疗肝硬化患者PH的首选NSBB药物。2 .
5、卡维地洛在开始治疗前2天仅睡前服用6.25mg,之后推荐的维持剂量为6.2512.5mg/天。维持剂量可以单次给药。合并动脉高压或心脏疾病的患者,需要进一步增加卡维地洛的剂量,以应对非肝病适应证。3 .HVPG测量是评估肝硬化患者门静脉压力的金标准。4 .CSPH定义为HVPG10mmHgo5 .在肥胖和NASH相关肝硬化的患者中,HVPG可能会低估门静脉压力。6 .失代偿事件、内镜下食管胃静脉曲张、影像学上的门体侧支循环或肝外血流的存在,足以诊断CSPH。7 .通过TE测量的1SM(或存在已验证非TE方法的截断值)和血小板计数,可以无创诊断CSPHo1SM25kPa且不考虑血小板数值;或1S
6、M值在2024.9kPaSHI小板计数150Kmm3;或1SM值在1519.9kPa且血小板计数110Kmm3,均可诊断为CSPHe8 .在无CSPH且未有效控制病因的CAC1D患者中,每年通过TE(或存在已验证非TE方法的截断值)测量的1SM和血小板计数可以提供患者的预后信息。9 .无CSPH的肝硬化患者,不推荐使用NSBBs预防失代偿。10 .应优先考虑改变生活方式和治疗基础肝病,以预防患者进展为CSPH和失代偿。11 .针对合并CSPH的代偿期肝硬化患者,治疗目标是预防临床失代偿事件。12 .CAC1D合并CSPH的患者应考虑使用NSBBs(首选卡维地洛12.5mg天)以预防失代偿事件。
7、13 .伴有哮喘、晚期心脏传导阻滞和缓慢性心律失常且合并CSPH的CAC1D患者不应使用NSBBs,有相对禁忌证的患者应谨慎使用。14 .正在接受NSBBs治疗的代偿期或失代偿期患者,不需要进行内镜筛查;与开处方的临床医师讨论后,一些使用选择性B受体阻滞剂的患者可以通过将治疗转换为NSBBs以避免内镜筛查。15 .合并CSPH征象(通过内镜检查、TE.HVPG或影像学检查证实)的cAC1D患者是NSBBs的候选者,在无禁忌证的情况下,可以考虑接受NSBBS治疗以预防肝脏失代偿,这也可以避免进一步的内镜筛查。16 .当无法使用TE诊断CSPH,或依靠经验判断NSBBs为禁忌,或由于既往对NSBB
8、不耐受时,推荐对肝硬化患者进行内镜监测。内镜筛查中无静脉曲张的CAC1D患者,应每2年(伴有持续的肝损伤或相关危险因素,如肥胖和饮酒)或每3年(无肝损伤,例如清除病毒后、戒酒后)重复一次内镜检查。无静脉曲张的CAC1D患者发生失代偿事件时,应重复进行内镜检查。任何大小的静脉曲张都提示应开始使用NSBBs(在无禁忌的情况下I17 .代偿期肝硬化合并CSPH且无静脉曲张的患者,若对受体阻滞剂有禁忌或不耐受,当基础疾病未得到控制时,应每2年进行一次内镜检查以筛查需要治疗的静脉曲张;当疾病得到控制后,应每3年筛查一次。18 .代偿期肝硬化合并CSPH及静脉曲张的患者,若对B受体阻滞剂有禁忌或不耐受,当
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