2023卫生院入院告知书（模板）.docx

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1、2023卫生院入院告知书（模板）姓名：性别：年龄：地址：患者身份证号码：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权人委托人：您好！首先感谢您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。由于医院是诊疗疾病的场所，为了你和他人能够早日康复，便于医护人员实施医疗行为，我院根据相关法律作出以下规定，希望能得到你和亲属的配合。1住院病人及其陪护人员务必自觉遵守医院各项相关管理制度；2 .应及时客观地向医务人员提供您的健康状况、既往病史、诊治经过、药物过敏史或受伤情况等详情。凡因隐瞒病情而发生的延误治疗、费用不能报销等后果自负。3 .病人有权决定是否按受医务人员的建议，但病人如拒绝接受医务人员的建议，应清楚明白

2、其决定的后果，亦以自己的决定负责；4 .病人及其家属有责任及时交纳所需的诊治费用。如因欠费而影响病情救治时，后果由病员方自行承担；如欠款未能及时交纳而病情急需救治时，病员方可向住院科室科主任提出申请，填写付款保证书，并经医务处和主管院长签名后，方可先救治，后补交费用；5 .住院期间不能自行邀请院外医师诊治，或自行用药，违者责任自负；未成年人，精神病人等不具有完全民事行为能力病人，应由病人的监护人承担一切责任；病人不得随意离院或外宿，擅自外出者，按自动出院处理，由此产生的一切不良后果，责任自负；6 .住院病人可携带少量必须的生活卫生用品，其他物品不得带入病房，严禁带入重要文件、危险品等，钱款及其

3、他贵重物品应自行妥善保管，凡因此造成丢失的概与院方无关；7 .未经医务人员许可，病人或家属不能进入诊疗场所，不能翻阅或拿走医疗文件；8 .不应随意浪费医疗资源，损坏医院公共财物应照价赔偿；9 .请按病房规定时间作息。请保持病房安静、整洁，勿在病区吸烟、大声喧哗、随地吐痰、乱扔杂物。住院期间请做好防火安全等个人防护，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖器及其家用电器，严禁攀爬窗户、楼梯等，违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。.为维护医院正常的医疗程序，请自觉遵守公安部、卫生部发布的相关规定。12 .医院严禁本院职工向病人及其家属索要钱物，病人和家属不要向医院职工馈赠钱物；医院

4、欢迎提供改进工作的意见。13 .应遵从医务人员提出并经您同意的治疗方案及有关注意事项，出院后，你还应当按照医嘱进行活动、休息，并保证及复诊。14 .你在发生医疗争议后请保持理智，按照法律规定程序处理。可与医院协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼；但决不能扰乱正常医疗秩序，更不能殴打医务人员和损坏医院财务，否则将依法承担相应责任。良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！我已知晓上述入院宣教的全部内容，若违反上述各项引发的一切后果，需由您自行承担责任。请签名为凭，谢谢您的合作！患者签名：签名日期年月0如果患者无法签署知情同意书，请其监护人或者授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：电话号码：签名日期年月日告知者签名：