2023代谢相关脂肪性肝病的内科治疗.docx

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1、2023代谢相关脂肪性肝病的内科治疗代谢相关脂肪性肝病患者不管有无脂肪性肝炎和纤维化都需要积极治疗,以降低心血管疾病、终末期肝病以及肝脏和非肝脏恶性肿瘤的发生风险。治疗的首要目标为合理减重（减少体脂含量并防治肌少症）和改善胰岛素抵抗，防治代谢综合征和2型糖尿病，减少心血管疾病、慢性肾脏疾病和脂肪性肝病等慢病发生风险；次要目标为缓解脂肪性肝炎和逆转纤维化,减少肝硬化和肝癌的发生风险；附加的健康获益为降低非肝脏恶性肿瘤的发生风险，从而最大程度减少代谢相关脂肪性肝病的疾病负担，延长患者的寿命并患者的生活质量。代谢相关脂肪性肝病的主要治疗措施包括改变生活方式和应用相关药物治疗代谢心血管危险因素以及代谢

2、相关脂肪性肝炎和显著肝纤维化。代谢手术和肝移植手术主要分别用于内科治疗无法控制代谢合并症的超重/肥胖患者以及终末期肝病患者。不管BMI是否增高所有代谢相关脂肪性肝病患者都需要通过改变生活方式减肥，针对肥胖、血脂紊乱、高血压、2型糖尿病等的药物治疗需要兼顾考虑心脏和肝脏获益，代谢相关脂肪性肝炎或合并临床显著纤维化的代谢相关脂肪性肝病患者需要加强针对肝损伤的药物治疗或临床试验。临床医生必须根据现有相关指南的用药指征，规范治疗和管理代谢相关脂肪性肝病患者并存的肥胖症、代谢综合征、糖尿病前期”唐尿病、致动脉硬化性血脂紊乱、高血压病以及心血管疾病及其并发症。1 .改变生活方式代谢相关脂肪性肝病患者需要通

3、过改变生活方式减肥和增强体质，以改善心脏和代谢健康，从而降低肝脏和心血管疾病并发症发生风险。对于合并超重特别是肥胖的代谢相关脂肪性肝病患者，体重减轻越多越有利于代谢心血管危险因素和肝病的康复。通常体重减轻3%-5%就可减少肝脏脂肪含量，体重减轻7%-10%改善脂肪性肝炎,而减重10%以上时还可促进肝纤维化的逆转。即使BM1正常也可通过生活方式减脂增肌和改善代谢相关脂肪性肝病。合理饮食和增加运动的结构化干预方案改变生活方式是治疗代谢相关脂肪性肝病的一线措施和基石。为此，需要给代谢相关脂肪性肝病患者量身定制强化生活方式干预的减肥方案。1.1 饮食治疗富含饱和脂肪、胆固醇、精制碳水化合物、含糖饮料、

4、红肉、加工肉、深加工食品等能量密集或炎症潜能食品与代谢相关脂肪性肝病发生和发展关系密切，而健康饮食指数、DASH饮食得分、地中海式饮食评分以及具有高抗氧化能力的食物（新鲜水果、绿色蔬菜、全谷物、富含u3多不饱和脂肪酸的食物）则可降低代谢相关脂肪性肝病发病风险。饮食热量限制程度与代谢相关脂肪性肝病患者体重下降和肝功能改善之间有量效关联，通过每天减少500-1OOOkcaI热量逐步减重可以改善代谢相关脂肪性肝病患者胰岛素抵抗并降低血液转氨酶和肝脏脂肪含量。低碳饮食、低脂饮食、间断性禁食、地中海饮食等对代谢相关脂肪性肝病患者都有潜在代谢心血管和肝脏获益。然而至今尚乏随机对照试验探讨饮食干预以及功能食

5、品和益生元等改善代谢相关脂肪性肝病患者肝脏炎症或纤维化的证据，类似地中海饮食的江南饮食模式对代谢相关脂肪性肝病患者的治疗效果亦有待研究。综上，建议由临床营养师根据代谢相关脂肪性肝病患者的合并症及喜好，制定控制能量摄入和调整饮食结构的个性化饮食处方，从而易于患者执行和长期坚持。1.2 运动治疗每周3-5天中等强度有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车、游泳等），每周累计135min以上时可以改善代谢相关脂肪性肝病患者心肺功能并减轻肝脏脂肪含量每周累计150-240min以上时还可以减少体重和腰围。每周3-5天高强度间歇训练（包括2-4min内进行1-5次高强度训练，间或进行2-3min低强度恢复训练）

6、也可以减少肝脏脂肪含量并可能改善患者的心肺功能。为此，代谢相关脂肪性肝病患者可以考虑中等强度有氧运动和（或）高强度间歇训练。运动量与肝脏脂肪含量下降之间存在量效关系，每周150min的快走并坚持3个月以上时可使代谢相关脂肪性肝病患者的MRI-PDFF降低30%o止匕外,运动还能改善代谢相关脂肪性肝病患者的衰弱、肌少症和生活质量。然而，至今尚无足够证据表明单纯依靠阻抗训练就能减轻代谢相关脂肪性肝病患者体重、腰围、以及肝脏脂肪含量，为此仅对心肺功能差或不能耐受有氧运动的患者单独推荐阻抗训练。节制饮食与增强运动相结合对代谢相关脂肪性肝病的治疗效果优于单独使用任何一种治疗方法，而单纯依靠运动治疗并不能

7、改善代谢相关脂肪性肝病患者肝组织学炎症损伤和纤维化。1.3 行为治疗代谢相关脂肪性肝病患者在能量负平衡饮食治疗的同时，需限制碳水化合物和饱和脂肪的摄入，增加高纤维素和不饱和脂肪的食物，避免不规则进食（不吃早餐、夜间加餐、快速进食、零食甜食）；并且还需要克服久坐的惰性行为，尽可能多的提高运动量。鉴于吸烟和饮酒作为协同因素促进代谢相关脂肪性肝病患者肝病进展以及增加多种恶性肿瘤发病风险，代谢相关脂肪性肝病患者需要禁烟和限酒。有饮酒习惯的代谢相关脂肪性肝病患者须将酒精量控制在30g/d（女性为20g/d）以下，合并显著纤维化特别是肝硬化时则须严格戒酒。尽管每天饮用三杯及以上咖啡（含或不含咖啡因）与代谢

8、相关脂肪性肝病患者进展期肝病和肝细胞癌风险下降有关，但绿茶和红茶对代谢相关脂肪性肝病的保健作用仍需研究证实。包括临床营养师、运动康复师、心理咨询师参与的多学科协作以及借助于手机APP的数字治疗，可以为患者提供个性化的饮食和运动处方，有助于提高代谢相关脂肪性肝病患者接受生活方式干预治疗的积极性和持久性。2 .药物治疗对于代谢相关脂肪性肝病患者并存的代谢心血管危险因素，在改变生活方式的基础上，根据相关指南优先选择有心肾和肝脏获益的药物治疗肥胖症、血脂紊乱、高血压病、2型糖尿病,例如：胰高血糖素样肽-I（G1P-I）受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SG1T-2）抑制剂。即使已经发生进展期纤维化

9、和肝硬化，仍应加强代谢和心血管疾病等合并症的药物治疗，除非患者发生ChiId-PUgh评分C级的失代偿期肝硬化或慢加急性肝功能衰竭，否则代谢相关脂肪性肝病患者应该继续足量使用他汀、阿斯匹林、二甲双服、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素II转换酶抑制剂（ACEI）等药物，事实上这些药物还有潜在的抗肿瘤作用，有可能减少肝癌的发生风险和肝癌根治后的复发风险。伊朗的一项大样本长期随访队列研究显示，以阿托伐他汀（2Omg）、阿斯匹林（8Img）、双氢氯口塞嗪（12.5mg以及依那普利（5mg）或缴沙坦（4Omg）组成的复方制剂（每日一片），可以显著降低心血管疾病、主要心血管疾病事件及其相关死亡的发生风险，合并代谢相关脂肪性肝病的患者口服该药的肝脏安全性好且心脏获益更多。对于代谢相关脂肪性肝炎（例如：肝酶持续增高，肝脏弹性值增加等临床显著纤维化可能，以及肝活检证实的纤维化性脂肪性肝炎）还需要联合使用水飞蓟素（宾双环醇、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂（异甘草酸镁、复方甘草苜、甘草酸二胺）等抗炎保肝药物或中医中药辅助治疗，并鼓励患者积极参加当前开展的各项非酒精性脂肪性肝炎和肝纤维化的新药临床试验。合并临床显著门脉高压的代谢相关脂肪性肝病患者，可以根据相关指南应用非选择性B受体阻滞剂（卡维地洛或普蔡洛尔）预防食管静脉曲张破裂出血。