2023中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识重点内容.docx
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1、2023中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识重点内容近日,中华医学会急诊分会组织国内急诊、呼吸危重症、微生物和临床药学的多学科专家,成立中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗共识(指南共识注册编号:PREPARE-2023CN141)专家组,结合国内、外文献和临床实践,采用德尔菲调查法,制定了中国老年社区获得曲市炎急诊诊疗专家共识2023,部分内容如下:1老年CAP的流行病学特点社区获得性肺炎(CommUnity-acquiredpneumonia,CAP)是下呼吸道感染的常见类型之一,由于老年人基础疾病多,全身器官功能减退,呼吸免疫系统及防御功能低下,CAP患者有更高的病死率,与年龄呈明显相关性,
2、年龄越大则病死率相应增大,特别是65岁以上患者的病死率明显上升。调查显示我国老年CAP的住院病死率为5.7%高龄老年CAP住院病死率高达11.9%,超过75%的老年CAP患者合并基础疾病,最常见的前三位是心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病。推荐意见1:老年CAP发病率呈明显的季节波动和地域差异;心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病是老年CAP最常见的合并症;随着年龄和合并症的增加,发病率和病死率均明显升高。2老年CAP发生的危险因素高龄和基础病是老年CAP发生不良预后的首要危险因素,年龄85岁是老年CAP死亡的独立危险因素,高龄老年人由于多种危险因素均可导致患者合并耐药菌感染。多个研究显示慢性肺
3、病,严重肾病,充血性心力衰竭,恶性W瘤,糖尿病、恶病质和老年CAP与更长住院时间和更高的病死率相关。吸入性肺炎是老年CAP的主要病因之一,有研究显示吸入性肺炎占老年CAP的近70%o老年人多存在意识障碍、吞咽困难、咳嗽反射受损等,隐形误吸是老年吸入性肺炎的主要原因。有研究发现男性、神经系统疾患、肺部基础疾病和服用特定药物(抗癫痫药、质子泵抑制剂)等均和误吸密切相关。老年人免疫功能随着年龄增长而逐渐降低,免疫功能是决定老年CAP预后的主要因素。肌少症是老年人的主要特征,可导致站立困难、步履缓慢,易发生跌倒骨折,还会影响器官功能,引发心脏和呼吸衰竭。有研究显示肌少症是老年CAP患者死亡和发生脓毒症
4、性休克的主要危险因素,特别在老年女性中高发。居住于养老院是老年CAP的独立危险因素,养老院老人吸入恸市炎的发生率很高,高龄、卧床和合并症是导致养老院CAP患者住院死亡的重要风险因素。推荐意见2:高龄、基础病、吞咽功能障碍、免疫功能低下、肌少症和居住于养老院是老年CAP发生的主要危险因素。推荐意见3:吞咽困难和咳嗽反射障碍导致的隐形误吸是老年吸入性肺炎的主要原因。3老年CAP的致病菌分布肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病原,与其明显不同的是,老年CAP患者主要以革兰阴性杆菌为主,尤高龄老人更为明显。国内研究发现老年CAP患者的常见病原菌主要是革兰阴性杆菌,以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希
5、菌、铜绿假单胞菌等为主;革兰阳性球菌以肺炎链球菌为主;同时也有真菌、不典型致病菌等。老年CAP的致病菌与患者的基础状态和免疫状态密切相关,有研究发现60岁以上老年CAP合并慢性基础病(心肺、肾脏、肝脏、糖尿病、中枢神经系统疾病、肿瘤和结构性肺病等),容易并发革兰阴性杆菌感染。老年CAP常存在多种病原体混合感染。80岁以上老年人CAP要警惕合并多种病原体感染,革兰阴性菌常合并病毒感染。病毒感染也常继发细菌和真菌感染,有研究指出病毒感染后可引起肺泡上皮损伤和纤毛功能受损,促使细菌黏附和定植增加,易继发细菌感染。单纯抗细菌或抗病毒治疗效果不佳的患者,特别是重症患者需警惕多种病原体感染的可能,应尽快完
6、善相关病原学检查,及时调整治疗方案。老年CAP合并真菌感染也较为常见,尤以伴随心、脑血管疾病、恶性肿瘤等基础病的高龄老人更为多见,主要与老年人免疫功能低下、应用广谱抗菌药物等密切相关。病原体以念珠菌属为主,也可见曲真菌。值得关注的是老年CAP患者普通痰培养真菌检出率较氐,支气管肺泡灌洗和支气管镜肺组织活检可明显提高检出率。老年CAP多重耐药菌感染的危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、免疫抑制、糖尿病、抑酸药的使用、接受鼻胃管治疗、90d内抗菌药物的使用等,多种危险因素均可导致患者合并耐药菌感染(见表1)。老年人合并多种基础疾病(充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾衰竭、糖尿病等)时,须
7、评估产超广谱-内酰胺酶(ESB1)肠杆菌的耐药风险24o有研究发现年龄75岁老年CAP患者中,耐碳青霉烯革兰氏阴性菌感染病死率很高。此外,老年人反复感染且长期使用抗菌药物时,须对铜绿假单胞菌感染的危险因素进行分层。推荐意见4:老年CAP致病菌的分布具备老年患者的固有特点,革兰阴性杆菌和肺炎链球菌仍是主要的致病菌之一,常存在多重耐药菌感染和多种病原体混合感染,要重视病毒和真菌感染。4老年CAP的不典型表现和诊断通常通过临床症状(呼吸道症状、发热和呼吸困难等)、体征(肺部听诊湿性啰音等)、实验室和影像学检查对CAP做出诊断。老年CAP患者基础病多,肺部感染易出现脏器失代偿,与年轻患者相比,患者胸痛
8、、咳嗽、发热和白细胞增多等临床表现并不常见28。有研究显示老年CAP患者常以意识改变和精神症状(澹妄、意识模糊)为首发症状出现29,特别是高龄CAP老人常出现跌倒、尿失禁、消化道症状(食欲下降、呕吐、腹痛、腹泻等)、全身症状(疲劳、乏力)等肺外不典型症状18,28。高龄CAP老人易出现隐匿性呼吸衰竭,呼吸频率增快(大于30次min)可作为鉴别诊断的一个敏感指标,随着年龄的增加,呼吸困难症状往往也越重,应重视高龄老年CAP呼吸困难症状的评估,警惕呼吸衰竭的发生18。此外,老年人不明原因心率增快也需要警惕CAP的可能,急诊医师应重视老年患者相关体格检查,对于CAP的诊断和鉴别诊断具有重要作用。传统
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