2021护理工作制度.docx

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1、2023护理工作制度护理工作规章管理制度一,临床科室护理工作制度1、新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（8Am,4PM）,连续3天，无异常者改为每日4PM测体温、脉搏、呼吸1次；体温达至U37.5及以上者，每日测体温、脉搏呼吸3次（8Am,4PM、8PM）;大手术患者、体温达38.5。C及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日1次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压），能起床站立的病人，每周磅体重一次，其他按常规和医嘱执行。T殳病人每天问大、小便一次。2、病人入院后，按护理分级，在病人一览表和床头牌上作出标记（一级护理为红色，二级护理为*,三

2、级护理可不设标记），病危病人一览表上用红色表示。3、根据病人的病情轻重和需要，认真执行分级护理制度。4、做好基础护理，并按不同病种认真执行各专科疾病护理常规。5、严格护理技术操作规程和消毒隔离制度，确保病员医疗安全。二.值班交接班制度1、每班均应准时交接班，接班者提前1015分钟到达科室，阅读交班报告本、体温本，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。2、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。3、白班应为夜班做好准备，如消毒敷料、试管、注射器、被服、常用器械，以便夜班能顺利地工作。4、交接班中如发现病情、治疗、器械物

3、品交待不清应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题，应由接班者自行负责。5、白班交班报告由主班护士书写，要求重点突出，简明扼要交待危重病人、新入院病人的病情、诊治情况，如果进修护士或护生书写交班报告，带教护士或护士长要负责修改并签名。6、交班前,护士长应检查医嘱执彳亍倩况和危重病员记录，晨会后陪同日夜班护士重点巡视危重病人和新病人，并安排护理工作。7、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）。8、交班内容（1）住院病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新病人、危重抢救病人、手术前后或有特殊检查处置的病人病情变化

4、，同时要注意情绪波动、不安的病人。（2）交清医嘱执行情况、重症护理记录、重点标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。(3)查看昏迷、瘫痪病人有无褥疮及基础护理完成情况。(4)查看病人伤口，各种导管固定和引流情况及病人输液情况。(5)点清物品，对常备、急救、贵重药品及物品、器械等亦应注意交、接班，并有登记。(6)值班护士应坚持岗位，不准自行换班。三.查对制度(一)、医嘱查对制度1、医嘱执行后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。2、临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。3、抢救病人时，医市下口头医嘱，执行者必须复诵一遍，待医师确认无误后方可执

5、行，并保留曾用过的空安甑瓶，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师补开医嘱。4、每周总查对医嘱二次，护土长至少参加总对医嘱一次，并做好记录。5、单人值班时应做到下一班查对上一班医嘱执行情况。(二)、服药、注射查对制度1、服药、注射前必须严格执行三蛰八对，即操作前、中、后检查和核对床号、姓名、剂量、浓度、时间、药名、用法和有效期。2、配药和摆药时，应注意检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、潮解，针剂有无裂痕，注意有效期和批号，如不符合要求或标签不清楚者不得使用。3、摆药后须经第二人核对方可执行,发药时须待病人服下方可离开。4、易致过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史,使用前应做过敏试

6、验,使用毒、麻、限剧药品时，要经过反复核对,并保留安甑瓶。用数种药物要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射时,若病人或其它人提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。6、整理注射单、服药单、治疗单时必须经二人核对后方可使用,原单应保存到下次总对医嘱后废弃。7、发药、注射时均需带服药单、注射单。8、发药、注射前必须核对床号、姓名，正确无误后方可执行。(三)、输液查对制度1、严格执行三查制度。2、认真查对输液卡，加入药液后须签名，标明时间。3、备药前检查输液瓶口铝盖有无松动,瓶身有无裂痕，药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清，不得使用。4、用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查

7、药瓶内有无细小颗料、混浊、变色等。5、易致过敏药物，给药前应询问有无该类药物过敏史，第旬药物过敏试验记录。6、输液时如病人或其它人提出疑问，应及时杳对,核实无误后方可继续执行。（四）、输血查对制度1、采集配血标本前须准确填写患者姓名、床号、病区，并将化验单上的联号贴于试管上。2、抽血时必须将试管连同输血申请单携至病人处，核对床号、姓名、标本联号后才能采血。3、同时有两个以上病人需要配血，必须分别进行，避免将二人以上配血试管同时拿到病人处，以防出现差错。4、送配血标本必须由医师或护士进行，不得交由病人或病人家属送、取。5、血取回后必须两人共同查对交配报告单上患者的姓名、床号、住院号、血型、供血员

8、姓名、血型、血量、核对交叉试验结果，确认无误后双人签字，方可执行。6、注意血液内有无凝血块，血袋有无裂痕。7、输血时在病床前再次核对床号和姓名。8、开始输血时速度宜慢,并在病床边观察十分钟后方可离去。在输血全过程中要都必须严密观察输血反应。如有反应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知化验室重新检验、交配。9、输血完毕应保留血袋24小时，填写输血反应卡，存放于病历内。（五）、手术室查对制度1、接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术名称、部位、麻醉方法和麻醉用药。3、查无菌包的失效日期、灭菌指示剂效果。4、凡进行体腔或深部组织手术，

9、要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。5、手术后取之标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送验。（六）、供应室查对制度1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、失效日期。3、收回器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4、灭菌时杳温度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示剂，及有无湿包情况，达到要求后方可发出使用。四.执行医嘱制度医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱的书写应符合卫生部、国家中医药管理局制定的病历书写基本规范（试行）第二十九条的规定。1、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人应签全名和执行时

10、间。医嘱须经两人核对并签名。2、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，要求医师及时据实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。3、凡需护士整体协作完成的医嘱，如护理常规、级别护理、饮食护理、部分治疗等，可由主班护士或值班护士在长期医嘱单上签名。4、长期医嘱执行后由执行人在长期医嘱执行单上签名、签执行时间。临时医嘱执行后由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。5、手术后、分娩后要停止术前、产前医嘱。6、凡需下一班执行的医嘱要交待清楚。7、实习医师无单独下达医嘱权，开出医嘱后需上级医师签名

11、，核实后方有效。8、严格执行医嘱查对制度。9、出院、转院、专科、死亡病人应及时注销各种执行单。五.护理文书书写制度（一）书写原则1、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。2、根据安徽省分级护理质量标准与实施要求，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。3、护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗佛指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。4、护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、

12、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。6、根据医嘱和患者病情需要，各医疗机构尚可自行设计血压测量记录、24小时出入液量记录”等文书，其书写应遵循本原则，必要时纳入病历管理。7、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录,是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）。8、各医疗机构对归档前的护理文书，应指定专人按安徽省制订的护理文书质量评定标准

13、进行考核评价后方可归档。9、各项记录必须有完整的日期。10、各班记录结束时，必须签全名。11、各项记录、文件应妥善保管。（二）,住院患者护理记录根据安徽省分级护理质量与实施要求，一般患者是指医嘱特别护理、一级护理中的病危、病重患者等以外的适用对象。其书写须遵循护理文书书写的基本原则和以下要求：1、住院患者护理记录包括住院患者护理记录（首页）住院患者护理记录”（续页）。2、住院患者护理记录（首页），是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。3、住院患者护理记录（首页）上的入院诊断”是指医师在“入院记录上书写的诊断。药物过敏史，若为有，则应写清具体的药物名称，如青霉素。皮肤情况

14、，若为异常，应写明异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。4、住院患者护理记录（首页）上的“专科情况，应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征等。护理措施系根据病情观察、医嘱，为患者制订的生理、心理、社会方面的健康维护措施。5、首次记录完毕,另起一行，记录者签名（签名位置:右对齐），签名的下一行记录时间。首页未记完的部分，可连续使用。填写内容中如遇空项时,应画7”（删除线）。6、住院患者护理记录（续页）是一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括记录日期、时间、病情观察情况、处置措施及效果、护士签名。7、病情观察要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、

15、饮食、排泄等异常情况。处置措施及效果，要求重点记录已实施的与病情相关的护理措施,以及处置后的患者反应、结果。8、护理记录需根据患者病情变化随时记录。在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录1次，直至72小时。-般手术患者于24小时内每班至少记录1次。患者病情平稳时改为按护理级别确定记录频次，一级护理患者每1-2天记录1次，二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次。9、患者出院时应书写出院护理记录，须在患者出院24小时内完成。内容包括出院日期，护理小结简述，健康指导，护士签名等。10、遇患者病情转危等情况时，应转单记录。如医嘱：病危，则应转记危重患者护理记录，同时在原记录单上注明转记原因。转单记录的页码须与原记录单的页码顺延编制。11、住院患者护理记录（续页）的书写格式：首先记录书写日期、时间（左对齐），另起一行,空两格书写记录内容，记录完毕，另起一行记录者签名（右对齐）。若无特殊情况住院患者护理记录（续页）的页码自第1页开始编制。（三）,危重患者护理记录1、危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录。凡书写危重患者护理记录的可不再书写住院患者护理记录”。2、依据安徽