防治压疮的措施.docx
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1、压疮管理制度第一节压疮的评估制度一、定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害,如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的原因是压力,故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有亲密的关系。仰卧位时:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、舐尾部及足跟处,尤其好发于既尾部。侧卧位时:好发于耳廓、肩峰、肋骨、髓骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、器前上棘、膝部和足趾等处。坐位时:好发于坐骨结节
2、、肩胛骨、足跟等处。三、高危人群易发生压疮的高危人群包括:老年人或肥胖者;瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者;意识不清和服用镇静剂患者;瘫痪或水肿或发热或疼痛患者;大小便失禁患者;因医疗护理措施(如制动、行石膏固定、手术、牵引等)而活动受限者。四、危险原因易发生压疮的危险原因包括:活动受限;体温升高;意识状态变化或感觉障碍;应用矫形器械;营养不良或水代谢紊乱;药物影响;皮肤受潮湿刺激;全身缺氧。五、压疮分期1、淤血红润期(I期)为压疮初期。局部皮肤受压,出现临时血液循环障碍,体现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损状况。2、炎性浸润期(U期)红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受
3、阻,局部静脉淤血。受压部位展现紫红色,皮下产生硬节,皮肤因水肿变薄,可有水疱形成。水疱破溃后,可见潮湿红润的创面,病人有疼痛感。3、浅度溃疡期(III期)表皮水泡逐渐扩大,真皮层创面有黄色渗出液,感染后表皮有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,形成溃疡。4、坏死溃疡期为压疮严重期,坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味;感染向周围及深部组织扩展,侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼;严重者可引起脓毒血症或败血症,危及患者生命。六、压疮伤口评估评估内容:1、伤口大小:(长X宽)可用直尺测量伤口,头到脚方向为长,左到右为宽。2、深度:将无菌止血钳直接放到伤口最深处,测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。3
4、、潜行深度:测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处,测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头时距离。4、组织形态:黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。5、渗出液:粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色,气味有:无味、臭味。6、伤口周围皮肤或组织:正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。第二节压疮的防止制度用压疮评估表对患者进行评估后,对具有压疮危险原因的患者,应采用如下防止措施:1、保护皮肤,防止局部长期受压建立翻身卡,鼓励和协助患者Q2h翻身;保护骨隆突处和支持身体空隙处;防止患者翻身、搬运时拖、拉、推,防止皮肤损伤;对长期卧床患者,床头抬高30,以减少剪切
5、力的发生,对使用石膏、夹板、牵引的患者,衬垫应平整、松软。2、保持患者皮肤清洁、防止局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物,防止使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤,保持床单位整洁、干燥、平整。3、增进皮肤血液循环可采用温水浴和合适按摩,应防止对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩,以免加重皮肤损伤。4、改善机体营养状况对病情容许的患者,鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食,必要时协助胃肠外营养。5、健康教育对家眷和患者开展压疮防止宣传教育,提高患者依从行为。6、对于高危压疮的患者,按规定应实行压疮传报、登记、追访等工作。第三节压疮的传报制度一、压疮传报指征:1、未发生压疮但危险原因评分抵
6、达传报分值(详见压疮发生/高危预警传报表。2、院外带入压疮。3、难免压疮4、院内发生时压疮二、压疮防止、预报流程及职责1、护士在接受入院、转入、手术后患者时以及平常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者,护士应仔细交接和认真评估患者皮肤状况。2、当发现患者发生压疮或具有高危风险时,应在患者入院、转入或发生压疮24小时内填写压疮发生/高危预警传报表,由护士长评估签名后及时上报护理部。如遇节假日,则报至夜查房护士长处。3、详细记录患者目前皮肤或皮损状况,如部位、范围、程度、深度等(转入、大手术病人需陪送护士确认签字)及创面处理措施。2、采用合适护理措施并做好对应记录(1)保持床单位清洁、干燥、
7、平整;(2)保持皮肤清洁干燥;(3)贯彻局部减压措施,如翻身、抬臀等,并建立翻身卡(若患者或家眷拒绝配合翻身或按摩,护士身、按摩或抬臀状况。(4)对的处理创面。(5)对院内不可防止皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者,入院时未发生褥疮但有发生的危险,并积极采用有效防止措施,尽量防止压疮发生。3、做好皮肤状况交接班(1)记录频率I级护理和危重病人皮肤状况随患者书面交班频率而记录,II、m级病人皮肤状况则每周至少记录1次,I、IIsI级病人如有换药,及时撰写。(2)记录内容皮肤目前状况或皮损部位、范围、程度、深度及处理措施。4、及时在压疮追访表上登记压疮转归状况,需要注明压疮转归的
8、日期、皮肤状况或患者去向,并告知科护士长;对已发生压疮的患者需同步告知压疮管理小组组长。5、未及时上报者按护理部有关规定对个人、护士长及科室进行对应的惩罚。第四节压疮的追访制度一、医院压疮管理小组1、接到压疮发生/高危预警传报表后,在一种工作日(节假日除外)内进行评估,评估内容包括:(1)对带入压疮患者,评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度;对被视为难免压疮预报者,应评估其皮肤的完整性;(2)评估压疮防止、处理措施的可行性及贯彻状况;(3)评估压疮防止、处理措施的记录状况;(4)压疮的记录状况。2、每周随访已发生压疮患者1-2次。随访时应做到:(1)指导创面处理和对的记录压疮追访登记表。(2
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