耳科病证：脓耳的诊疗.docx

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1、耳科病证：脓耳的诊疗脓耳，又称耳、底耳、耳湿、耳疳等，多因脏腑蕴热，复感外邪，湿热邪毒上犯耳窍，或脏腑虚损，耳窍失养，邪毒停聚耳窍所致，是以耳膜穿孔，耳内流脓为主要表现的耳病。有急、慢性之分。相当于化脓性中耳乳突炎。本病常致听力受损，严重者可引起脓耳变症，甚者危及生命。急性脓耳，多因脏腑蕴热，复感邪毒，湿热邪毒上犯耳窍所致，是以耳痛、鼓膜红肿穿孔，流黄脓为主要表现的耳病。相当于西医所指急性化脓性中耳炎、急性乳突炎。慢性脓耳，多因脏腑虚损，耳窍失养，邪毒滞留耳窍所致，是以鼓膜穿孔，耳内流脓经久不愈为主要表现的耳病。相当于西医所指慢性化脓性中耳乳突炎。历史沿革内经最早论及脓耳。历代关于本病的论述，

2、资料十分丰富，现从三个方面介绍于下。关于病状描述与病名。灵枢厥病说：“耳痛不可刺者，耳中有脓”，这是类似于急性脓耳症状的最早记述。晋葛洪肘后备急方卷六首称耳，指出：“耳，耳中痛，脓血出。”隋巢元方诸病源候论卷四十八说：“亦令脓汁出，皆谓之耳，久不瘗，即变成聋也。”至此，己认识到脓耳具有耳痛、耳内溢脓（或脓血）、听力减退等几个主要症状。同时，诸病源候论卷二十九说：“凡患耳中策策痛者，皆是风入于肾之经也，不治流入肾，则卒然变脊强背直，成痉也。若因痛而肿生痈拜，脓溃邪气歇，则不成痉。”说明当时可能已经认识到脓耳耳中策策作痛之症有可能并发“肿生痈拜”或“成痉”等症。明孙一奎赤水玄珠以此为据，描述了“黄

3、耳伤寒”，王肯堂证治准绳注意到了耳后疽与脓从耳中出有某种联系（俱参见“脓耳变症”），对脓耳和脓耳变症的研究提供了理论依据。至于脓耳的病名，除“耳”以外，唐孙思邈备急千金要方卷六下有“底耳”之称；宋杨仁斋仁斋直指创“脓耳”之名。宋汤民望婴孩妙诀论按脓液性质、色泽对脓耳分为五类，黄脓称耳，红脓称脓耳，白脓称缠耳，臭脓称耳，青脓称震耳，此种分类方法为明清不少医家所接受。明代证治准绳对本病称耳内疮、耳中生毒,也同样分五类，其中黄脓称耳湿，红脓称耳风毒，臭脓称耳疳。清程国彭医学心悟又有“抵耳”之名（见历代脓耳分类简表）。关于脓耳病因病理论述。隋巢元方诸病源候论卷二十九说：“耳者宗脉之所聚，肾气之所通，足

4、少阴，肾之经也，劳伤血气，热乘虚而入于其经，邪随血气至耳，热气聚，则生脓汁，故谓之耳。”同书第四十八卷又说：“小儿肾脏盛，而有热者，热气上冲于耳，津液壅结，即生脓汁。亦有因沐浴水入耳内，而不倾沥令尽，水湿停积，搏于血气，蕴结成热，亦令脓汁出，皆谓之耳。”从而最早提出了脓耳的多种病因病理。唐孙思邈备急千金要方卷六下认为有脓耳出血,日夜不止属“肾热”，耳聋鸣汁出属“肾寒”者。宋汤民望婴孩妙诀论承巢氏之说。认为：“病虽五般，其源一也。皆由水入耳中，而因有积热上壅而成”（引自幼科类萃卷二十六）。元戴元礼证治要诀认为：“风毒攻耳致生脓者,名耳。”明薛铠保婴撮要卷四认为；“耳者心肾之窍，肝胆之经也肝胆主外

5、症风热有余或胀痛，或脓痒者,邪气客也。”因而认为脓耳属风热侵袭，病在肝胆，当指急性脓耳而言。同卷还载有因于“肝火血燥”、“乳母郁怒”、“肝肾不足”以及脾肾两虚所致脓耳的治验；薛己外科枢要卷二中亦载有因于“中气素虚”、“肾经虚热”、“肝火血虚、肝火伤脾”所致脓耳的治验。李梃医学入门卷四认为：“停脓疼皆风热凑”。陈实功外科正宗卷四认为有“小儿胎热”者。清陈士铎辨证录卷三认为“少阳胆气不舒，而风邪乘之，火不得散，故生此病。”程国彭医学心悟卷六认为“乃肝经郁火所结”。高秉均疡科心得集卷三认为“或因肾经真阴亏损，相火亢盛而发。”上述病因病理的论述，可归纳为四个方面，一是风热外袭，肝胆郁热；二是水入耳中，

6、积热化脓；三是乳母郁怒或小儿胎热；四是与肝脾肾的虚损或“肾热”证有关。古代对脓耳的治疗，主要有针灸、外治、内服药等法。备急千金要方卷六下既有内服方剂，又有外治方法，外治方面，主要有吹耳、塞耳、滴耳、熨耳（热敷）、拭脓等方法。肘后备急方卷六最早记裁了前四种外治方法，其中塞耳法、熨耳法在唐、宋时代记述较多，而吹耳、滴耳法则一直流传至今。历代对这些方法所用的药物均有所继承与更新。值得提出的是，仁斋直指指出：“耳胀痛，用虎耳草汁滴入耳内，痛即止。”随后，寿域神方借用来“治底耳，虎耳草捣汁，滴耳中，妙”，沿用至今。又宋王怀隐太平圣惠方卷三十六中“胭脂散”用胭脂、白砚、麝香、麻勃、竹蛀屑五种药配方吹耳，后

7、世多取前三味而习用之，如保婴撮要卷四中“田氏红玉散”、外科正宗卷四中“红绵散”皆是。另外，外科正宗卷四对小儿胎热或洗浴水灌耳窍中所致耳窍作痛生脓，提出：“初起月间，不必搽药，治早项内生肿，候毒尽自愈。如月外不痛，以红绵散治之则安矣”，为以后一些医籍所辑录接受，这种不必早治的观点是不可取的。至于拭脓法，最早记载见于备急千金要方卷六下：“先以纸缠去耳中汁，以矶石末粉耳中。太平圣惠方卷三十六载：“先以绵子净拭脓后，满耳填药”；宋赵佶圣济总录耳门则载：“先以绵杖子,拭耳内令干”。这些外治一直流传至今。【病因病理】本病的发生，急性脓耳多因风热犯耳或肝胆火热或湿热熏蒸耳窍所致；慢性脓耳多因脾虚湿浊滞耳、肾

8、虚邪毒蚀耳所致。1 .风热犯耳：外感风热，肺失宣肃，邪壅清窍，或风热之邪循少阳经脉，入侵于耳，气血壅滞，发为急性脓耳。若耳膜原有穿孔破损，复因冰浴、游泳，污水入耳，邪毒乘虚入侵，亦可诱发耳内流脓。2 .肝胆火热熏耳：外感风热表邪不解，邪热由表入里，致肝胆火热或湿热壅盛，熏蒸于上，气血壅盛，化腐成脓,发为急性脓耳。3 .脾虚湿浊滞耳：脾胃虚则运化失健，湿邪内生，清阳不升，浊阴上干，邪毒滞留耳窍，致急性脓耳延为慢性脓耳，或慢性脓耳经年不愈。4 .肾虚邪毒蚀耳：肾元亏损，耳失所养，骨质不坚,则急性脓耳邪毒久羁，寒湿浊邪蚀损耳骨成疳；或温热病后,余邪未清而阴精已耗，相火上炎，移热于耳，日久灼腐耳骨成疳

9、。【临床表现】一、急性脓耳症状起病急，耳内疼痛，胀闷，听力障碍，或有耳鸣。随病情发展，耳疼加剧，呈跳痛，或如钻似刺，痛引头脑。全身可有畏寒发热等症。小儿患者全身症状较重，多有高热,啼哭，抓耳，摇头，烦躁不安，拒食等。耳膜穿孔溢脓后,则耳痛及全身症状迅即减轻。检查病初起，耳膜松弛部、锤骨柄、周边部的血管呈放射状充血；病情进一步发展，则见全耳膜弥漫性充血（彩图23）；耳膜穿孔前，其标志消失，全耳膜充血，不同程度外突，或突出部位中心有黄点（脓点），若凸出部顶点有闪光点，可见脓液从此处呈搏动性流出（彩图24）,称“灯塔征”。随病情发展，耳膜穿孔可逐渐扩大。听力检查为传导性聋。二、慢性脓耳病史有急性脓耳

10、病史。病程较长，超过3个月，常反复发作。症状耳内流脓日久，时作时止，不同程度听力减退。检查耳膜紧张部或松弛部穿孔。紧张部穿孔者（彩图27、28）,分泌物为黏液性或黏脓性；松弛部穿孔者（彩图22、31）,常可从上鼓室取出灰白色片状或豆渣样臭秽物。X线照片常显示乳突有慢性炎症或胆脂瘤腔。听力检查多为传导性聋，少数为混合性聋。【辨证论治】临床上急性脓耳主要为风热犯耳证、肝胆湿热熏耳证,慢性脓耳多为脾虚湿浊滞耳证或肾虚邪毒蚀耳证。一、风热犯耳证主证病初起，耳内疼痛，胀闷，闭塞感，听力障碍,或有耳鸣，或耳流脓。检查见耳膜轻度充血，标志不清，或见耳膜穿孔溢脓；全身并见发热恶风，或头痛鼻塞，舌边尖红，苔薄黄

11、，脉浮弦数等肝胆风热之证。证候分析脓耳初起，外感风热邪毒，引动肝胆郁热,循经上攻于耳，与气血搏结，脉络壅滞不通，故见耳内疼痛，胀闷，耳鸣，听力障碍，耳膜轻度充血等病状，小儿患者、慢性脓耳急性发作者，以及少数急性脓耳患者亦可见耳膜穿孔溢脓。治法疏风散热，解毒消肿。方药蔓荆子散加减。方解：方中蔓荆子、甘菊花、升麻、前胡疏风散热；生地、麦冬、赤芍养阴凉血；桑白皮、木通、赤茯苓清热利水，祛湿消肿。二、肝胆火热熏耳证主证新病耳内疼痛甚，呈跳痛，或如钻似刺，痛连头脑。检查见耳膜呈暗红、外突，或见鼓小穿孔，脓液呈搏动性流出，黄稠量多或夹血迹。多有发热、口苦、咽干，烦躁易怒，大便秘结，小便黄，舌质红，苔黄，脉

12、弦滑数等肝胆火热之证。小儿症状比成人为重，可见高热，啼哭，烦躁不安，拒食等。证候分析肝火热毒壅盛，灼烁肌膜，故耳痛剧烈，连及头脑；气血壅盛，故耳膜弥漫性充血肿胀，呈暗红；热胜肉腐，脓液积蓄耳窍之内，则耳膜外突，甚则穿孔溢脓；火热盛则脓液黄稠，兼湿浊者，则脓液黄黏量多。小儿脏腑娇嫩，易虚易实，故症状较成人为重。治法清肝泻火，解毒排脓。方药龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草、桅子、黄苓清肝胆之热；泽泻、木通、车前利湿化浊；当归、柴胡、生地疏肝养肝；甘草调和诸药。大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泻热；耳内痛甚者，加赤芍、丹皮或乳香、没药活血消肿止痛；若耳膜穿孔过小,脓液引流不畅者，加皂角刺、穿山甲通络排脓；脓液

13、量多者，加白芷、桔梗排脓泄浊。三、脾虚湿浊滞耳证主证耳内流脓日久，反复发作，脓液黏白量多或黏黄。听力减退呈传导性聋，耳膜多为紧张部中央性大穿孔（彩图27）,鼓室黏膜肿胀。全身或见面色不华，头昏头重，倦怠乏力，纳少，腹胀，大便时澹，舌质淡，苔白，脉缓无力或细弱等脾胃虚弱，气血不足之证。证候分折脾胃虚弱，湿邪内生，上干清窍，邪毒滞留，故脓耳病程较久，反复发作。湿邪盛则脓液量多黏白，若湿郁生热，则脓液黏黄。邪毒损坏耳膜，并因脾虚邪毒滞留,耳窍失养，故听力减退。治法健脾渗湿，扶正祛邪。方药托里消毒散加泽泻、石菖蒲。方中党参、白术、茯苓、炙甘草、泽泻、石葛蒲健脾益气，渗湿化浊；当归、川苜、赤芍养血活血；

14、银花、桔梗、白芷、皂角刺解毒排脓；生黄茂益气，助托毒排脓之力。脓液黄浊者，加黄苓、蒲公英、野菊花之类清热解毒。四、肾虚邪毒蚀耳证主证久病脓耳，脓液量少污秽而臭，听力显著减退;耳膜松弛部或边缘性穿孔，鼓室内有片状或豆渣样臭秽物;或紧张部大穿孔，听骨链破坏，鼓室内有肉芽、息肉。乳突X线检查多示骨质破坏或胆脂瘤形成。全身或见头晕神疲，腰膝酸软，形寒肢冷，面色白，夜尿次数多，舌质淡胖、苔白润、脉沉弱等肾阳不足之证。证候分析肾元亏虚，正气不足，邪乃踞之，故慢性脓耳经年不愈，症状缠绵。湿浊久羁耳窍，则见鼓室内有息肉、肉芽。若邪毒侵蚀，骨质腐败，故脓汁污秽而臭，或形成胆脂瘤。肾虚耳窍失养，复为邪毒损伤，故听

15、力明显减退。治法温肾壮阳，散寒解凝，方药附桂八味汤合阳和汤。附桂八味汤为温肾壮阳之剂，阳和汤能温补和阳，散寒解凝。酌加活血祛腐之品，如桃仁、红花、乳香、没药、穿山甲、皂角刺、姜黄、泽兰、马勃之类，以活血祛瘀，通络除秽。伴咽干口燥，心烦多梦，夜寐不安，手足心热，舌质偏红、少苔、脉细数等肾阴亏损之证，宜滋阴降火，渗湿解毒，用知柏地黄汤加木通、夏枯草。【其他治疗】一、外治1滴耳止痛法：急性脓耳，耳窍内疼痛，可用紫金锭水化滴耳，黄连滴耳液、虎耳草液滴耳亦可，以清热解毒,消肿止痛。或用13%酚甘油滴耳（耳膜穿孔者禁用）。2 .鼓膜切开法：急性脓耳，耳膜穿孔太小，引流不畅，或应穿孔而未穿孔，见发热，耳疼加重，耳膜暗红，外凸无穿孔，宜作鼓膜切开术，排脓引流。3 .清洁法：急、慢性脓耳，耳窍有脓，应先行清洁法，以清除脓液，保持引流通畅，再用滴耳法或吹耳法，每日35次。4 .滴耳法：急性脓耳，或耳内脓液黏稠、量多时，用水溶液滴耳剂滴耳，如黄连滴耳液、鱼腥草液、抗生素滴耳剂（如氯霉素滴耳液、泰利必妥滴耳液）；慢性脓耳，脓液量少，可用抗生素油剂滴耳；耳内潮湿不干无脓者，可用酊剂滴耳，如4%硼酸酒精。5 .吹耳法：耳膜穿孔较大者，可用耳疳散、烂耳散、氯冰散、红棉散之类粉剂