耳科病症：脓耳变症.docx

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1、耳科病症：脓耳变症脓耳变症一词，出自第四版教材中医耳鼻喉科学，是指由脓耳因邪热火毒壅盛，或邪毒内陷、走窜扩散所变生的一类病症。本病相当于西医化脓性中耳炎及乳突炎的并发症。脓耳变症主要是由于脓耳失治或治疗不力，邪毒内侵，蚀损骨质，脓液流窜、扩散所致，与邪毒炽盛，或体质虚弱，邪毒久困等有密切关系。常见的脓耳变症有口眼咽斜(见本章第十一节)、耳后疽、耳下疽、脓耳眩晕、脓耳成痉、黄耳伤寒、脓耳脑痈等。西医认为，急、慢性化脓性中耳炎及乳突炎均可引起并发症，而以胆脂瘤型中耳炎为最常见，骨疡型次之，急性中耳炎者少见，慢性单纯性中耳炎一般不引起并发症。致病菌毒力强或对抗生素不敏感，年老体弱或年幼，营养不良或全

2、身慢性疾病，机体抵抗力弱，以及脓液引流不畅时，容易产生并发症。感染主要沿破坏、缺损的骨壁，以及血行途径或正常解剖途径与未闭合的骨缝途径。其并发症一般分为二大类，即颅外并发症和颅内并发症。较常见者，前者如耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德(Bezo1d)脓肿、迷路炎、周围性面神经麻痹等；后者如硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿等。一.耳后疽耳后疽是指脓耳因邪毒炽盛或失治，邪毒入侵完骨所形成的溃腐化脓成痈，以脓耳病程中出现耳后完骨部红肿疼痛,触之有波动感，甚则溃破流脓为主要表现的耳病。中医耳鼻喉科学教材称为耳根毒。本病相当于西医耳后骨膜下脓肿。古代文献中，隋代诸病源候论卷39说：“附

3、骨痈，是风寒搏血脉，入深近附于骨也。十二经之筋脉，有络耳后完骨者，虚则风寒客之，寒气折血，血痞塞不通，深附于骨，而成痈也。其状无头，但肿痛。”这是似于本病的最早论述，但所述病因病理与现代认识则不一定符合。明代王肯堂证治准绳.疡医卷3首论“耳后疽”并谓：“一人耳后寸余发一毒，名曰锐疽，烦痛寒热，烦躁喜冷，此胆经蕴热而然，先用神仙活命饮一剂，势减二三。时值仲冬，彼惑于用寒远寒之禁，自用十宣托里之剂，势渐炽，耳内脓溃，喉肿闭，药不能下而殁。”清代医宗金鉴.外科心法要决论“耳后疽”时指出：“有初起失于托里，或误食寒凉，则毒不能外发，遂攻耳窍，脓从耳窍出者，名为内溃，属虚，多服十全大补汤。大抵少年得此证

4、者，其愈最缓；老年得此证者，易于成漏。”病因病理1 .热毒攻耳：急性脓耳或慢性脓耳急性发作，热毒壅盛，内攻完骨，化腐成脓。2 .邪恋耳窍：耳后疽已溃，脓血溃流，气血亏损，正气不足，驱邪不力，毒恋于耳及完骨。西医认为本病主要是由于慢性化脓性中耳乳突炎急性发作或急性融合性乳突炎时，乳突腔畜积的脓液从乳突外侧骨皮质溃破流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下脓肿。若脓肿穿溃耳后皮肤，则形成耳后屡管，长期不愈。临床表现与诊断1 .病史：有急性脓耳或胆脂瘤型、骨疡型慢性脓耳病史。2 .症状：耳道溢脓突然减少，耳内及耳后区疼痛，伴发热、头痛。3 .检查鼓膜穿孔，起于急性脓耳者，可见穿孔小，鼓膜红肿；因于慢性脓耳者，

5、多为鼓膜边缘性穿孔，并见脓液引流不畅,或有外耳道后上壁红肿下塌。乳突区皮肤红肿隆起，耳后沟消失，耳郭向前、下、外方移位，肿处压痛明显，若脓已成，则按之有波动感，诊断性穿刺可抽出脓液。若穿溃则脓液不止，形成屡管。(3)X线乳突照片示乳突炎症或有骨质破坏阴影。鉴别诊断1 .耳根毒：本病是西医所指耳周化脓性淋巴结炎。症见耳周近耳根处淋巴结红肿疼痛，位置浅表，触痛明显，继而红肿剧增，破溃流脓。病程较短，溃口容易愈合，一般不形成瘦管。证治准绳.疡医卷3说：“或问耳根结核何如？曰：是名耳根毒，状如痰核，按之不动而微痛，属足少阳胆经兼三焦风热所致。”医宗金鉴.外科心法要决亦说：“耳根毒初痰核形，肿如伏鼠烦赤

6、疼，三焦风火胆怒气，暴肿溃速非疽痈。”2 .耳疗：位于外耳道后方者可引起耳后红肿疼痛，但无耳膜红肿穿孔，牵拉或按压耳屏时耳痛加重。3 .外喉痈：本病多见于西医所指颈部化脓性淋巴结炎。病变多位于颈侧或须下、颌下，多由喉关痈或急性乳蛾、龈齿所致。局部红肿隆起，触痛明显，继而溃破流脓。病程较短，一般不形成屡管。辨证论治1 .热毒攻耳证主证：病脓耳，耳内流脓突然减少，耳痛及耳后疼痛加剧，外耳道后上方红肿下塌，耳后肿胀，耳后沟消失，完骨部红肿压痛，或有波动感。伴发热、头痛，口渴，舌质红,苔黄，脉数有力。治法：清热解毒，消肿散痈。方药：仙方活命饮的加减。加减：酌加紫花地丁、蒲公英之类清热解毒；大便秘结者加

7、大黄泻火通便；口苦咽干，烦躁易怒，脉弦滑数者，加黄苓、桅子、龙胆草之类清肝泻火，或改用龙胆泻肝汤加减。2 .邪恋耳窍证主证：耳后疽已溃，时溢浊脓不止，疮口淡暗。伴倦怠乏力，口微干，苔微黄，脉弦缓。治法：托里排脓。方药：托里消毒散”加减。西药治疗1 .抗菌消炎：青霉素320万U（先皮试），加入生理盐水IOOm1,静脉滴注，每天23次；另给予甲硝噗IOOnI1,静脉滴注，2次/日。2 .辅助治疗：维生素C200mg、维生素B21mg,多种维生素2粒，口服，每天3次。外治1 .外敷：初起未化脓时，用醋调如意金黄散”或紫金锭口外敷，每日换药1次。2 .切开排脓：脓已成，应即时切开排脓，己自行溃破者应予

8、扩创，并置橡皮引流条或八二丹13药线引流，外敷如意金黄散之类；脓已净，改为生肌散94外敷。3 .手术治疗：因急性脓耳引起者，可尽早行单纯乳突凿开术；因慢性脓耳引起者，可先行切开引流，待急性炎症控制后，再行乳突根治术。二.耳下疽耳下疽是指脓耳因邪毒炽盛或失治，邪毒入侵完骨后，脓窜耳下而形成的颈侧痈肿，以脓耳病程中出现患侧颈深部疼痛，同侧乳突尖下至下颌角水平处肿胀、压痛为主要表现的耳病。又称盘耳痈。本病相当于西医所指耳源性颈深部脓肿。古代文献中有类似于本病的记载。如薛己外科枢要卷2说：“一妇人耳内肿痛，寒热口苦，耳内出水，烟连颈项，饮食少思”；名医类案卷10载：“薛己治阁老翟石门子，耳中作痛更加项

9、间坚硬，肉色如故，烦连于胸，寒热欲呕，饮食少思。”清代王旭高临证医案卷4谓：“风毒内攻入脑，走入耳窍，疼痛出脓，脓出不爽，盘及耳后项间，硬肿不消，此盘耳痈也。”病因病理本病多因脓耳热毒炽盛，内损完骨，脓毒走窜而成。西医认为本病多发生于乳突尖部气化良好的化脓性中耳炎患者。当乳突内积脓破坏骨质，容易在乳突内侧面骨壁形成穿溃，脓液流注于胸锁乳突肌的深面，二腹肌的浅面或深面，形成耳下颈深部脓肿。若感染进一步向下发展，可引起纵膈炎或纵膈脓肿。临床表现与诊断1 .有急性乳突炎病史。2 .高热，同侧颈深部疼痛，转动头部时疼痛更为明显。3 .患侧乳突尖下至下颌角水平处肿胀，压痛明显。若已成脓，由于部位较深，局

10、部皮肤发红及波动感均不明显，穿刺可抽出脓液。治疗1 .辨证论治：参耳后疽。2 .西药治疗：参耳后疽。3 .外治：脓肿尚未形成，应予局部外敷，参耳后疽；脓肿已经形成，应及时行脓肿切开术排脓。4 .宜行乳突凿开术或根治术。三.脓耳眩晕脓耳眩晕症是指因脓耳失治，风火邪毒壅盛，引动肝风所致，以脓耳病程中出现眩晕、眼震，或有恶心呕吐等症为主要表现的耳病。本病相当于西医所指耳源性迷路炎。本病在古代文献中无确切论述，当属眩晕范畴。病因病理1 .肝火犯耳：脓耳病，邪毒内炽，引动肝胆之火，热极生风，上扰清窍。2 .风痰扰耳：脓耳病，湿浊热毒伤脾，健运失司，痰浊内盛，上扰清窍。3 .阴虚阳亢：脓耳病，邪毒久羁，内

11、损肝肾，精血不足，阴虚阳亢，上扰清窍。西医认为，耳源性迷路炎按病变范围及病理变化可分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎和化脓性迷路炎三个主要类型。其中局限性迷路炎又称迷路屡管，多由胆脂瘤或慢性骨炎产生迷路骨壁屡管所致；浆液性迷路炎主要是由于化脓性中耳乳突炎急性发作时，细菌毒素或脓性分泌物经迷路屡管、蜗窗、前庭窗或血行途径侵入或刺激内耳，产生弥漫性浆液性炎症；而化脓性迷路炎多因浆液性迷路炎发展而来，出现包括膜迷路在内的整个迷路的化脓性炎症。临床表现与诊断除了有慢性化脓性中耳炎病史或化脓性中耳炎急性发作病史外，临床一般按三型认识：局限性迷路炎1 .阵发性或激发性眩晕，持续数分钟至数小时不等，多发生于快速

12、转身、屈体、行车、撮涕时，偶尔伴有恶心、呕吐。在中耳乳突炎急性发作时症状加重。2 .眩晕发作时可有自发性眼震，快向向患侧。3 .屡管试验多为阳性。4 .前庭功能正常或亢进，一般不作冷热水试验，以免感染扩散。5 .听力减退，呈传导性聋或混合性聋，听力损失程度与中耳炎病变程度一致。浆液性迷路炎1 .较重的旋转性眩晕，伴恶心、呕吐，平衡失调。病人喜卧向患侧（眼震快相侧），起立时向健侧倾倒。2 .自发性眼震，呈水平一旋转性，病变早期快相向患侧，晚期向健侧。前庭功能不同程度减退，疹管试验为阳性或阴性。3 .患耳听力显著减退，但未全聋。4 .可有脓耳急性发作或耳深部疼痛症状。化脓性迷路炎1 .严重的旋转性

13、眩晕，较剧烈的恶心、呕吐，不敢睁眼，不敢稍微活动，卷缩侧卧于眼震快相侧。2 .显著的平衡失调。3 .患侧耳鸣、全聋。4 .自发性眼震，快相向健侧，强度较大，躯干向眼震慢相侧倾倒。5 .屡管试验阴性（因迷路已经破坏）。6 .体温一般不高。若有发热、头痛，同时伴脑脊液变化（如白细胞增多、压力增高等），或眼震快相从健侧转向患侧时，应警惕颅内并发症的可能。辨证论治1 .肝火犯耳证主证：眩晕甚，眼球震颤，恶心、呕吐较剧，伴发热耳痛，耳流黄脓，口苦咽干，烦躁易怒，舌质红，苔黄厚，脉弦数。治法：清肝泻火，解毒熄风。方药：龙胆泻肝汤加减。加减：酌加桃仁、红花、败酱草、马勃之类活血化瘀，解毒祛腐；加生牡蛎、珍珠

14、母镇肝熄风；发热，口渴饮冷,酌加生石膏、知母之类清热；便秘加生大黄、芒硝之类泻火通便。备用方：柴胡清肝汤加减。2 .风痰扰耳证主证：眩晕，眼震，恶心、呕吐，并见头脑胀重，耳流臭脓，面色不华，倦怠，舌淡胖，苔白腻，脉滑或缓弱。治法：燥湿化痰，涤痰熄风。方药：半夏白术天麻汤海加减。加减：可酌加泽泻、石菖蒲利湿化浊；加归尾、赤芍之类活血祛瘀；四肢无力，脉沉细者，加黄黄、党参、附片之类益气温阳。备用方：痰浊化热而见苔黄腻，脉弦滑者，可用温胆汤引力口减。3 .阴虚阳亢证主证：阵发性眩晕，眼球震颤，或伴恶心呕吐，并见耳内微痛，流臭脓，腰膝酸软，手足心热，口苦咽干，心烦易怒，舌红少苔，脉弦细数。治法：补益肝

15、肾，平肝潜阳。方药：一贯煎加减。加减：宜加生石决明、生牡蛎、天麻之类平肝潜阳；加丹参、地龙活血通络；加败酱草、黄苓之类解毒祛邪。腰膝酸软者，加熟地黄、淮牛膝、杜仲之类补肾；脉细数者，加黄柏、知母降火坚阴。备用方：天麻钩藤饮的加减。西医治疗1 .抗菌消炎：用广谱抗生素，如氨苇青霉素12g,加入5%葡萄糖生理盐水500In1中静脉滴注，每天23次;炎症重者，每次可加入地塞米松5mg。2 .前庭功能抑制剂：安定5mg,或三晚氯安定12mg,口服，每天3次；或异丙嗪25mg,或山蔗若碱20mg,肌注。3 .手术治疗：局限性或浆液性迷路炎者，应注意耳部引流，必要时行乳突开放，修补屡口；化脓性迷路炎应立即行乳突手术，清除病变组织，并注意纠正水电解质紊乱。预防护理1 .眩晕发作时宜注意卧床休息。2 .密切观察病情变化。3 .积极防治急慢性脓耳是预防本病的关键。四.黄耳伤寒黄耳伤寒是因脓耳失治，邪毒入侵少阳所致，以致耳流黄脓，并见憎寒壮热，头痛，身疼，状若伤寒为主要表现的危重病。本病相当于西医乙状窦血栓性静脉炎。黄耳伤寒之名，最早见于明代孙一奎赤水玄珠：“凡耳中策策痛乾，皆是风入于肾之经